復健科醫師在長照的角色 從居家醫療談邁向高齡社會的一大步
「家有一老，如有一寶」104歲的劉奶奶總是受到家人悉心照護，但是隨著年紀老化，行動困難，定期帶她就醫成為家人心裡最大的「難」！ 台灣老年人口比例逐年攀升，醫療費用支出也大幅增加。高齡長輩罹患的疾病多為慢性病，需長期追蹤控制；許多疾病常伴隨失能，使得病人的認知機能、行走功能、吞嚥進食，乃至於大小便控制都出現問題。 目前以專科醫師為導向，多科看診的醫療模式，並無法完全解決這些病人失能後衍生的各種問題，甚至，當這些病人需要進一步的醫療照顧，例如嗆咳導致吸入性肺炎、脫水導致電解質不平衡、長期失禁導致泌尿道感染，被送到醫院急診後，總是在不同的專科病房間出入。這種周而復始的循環，非但沒有延長病人的壽命、增進他們的生活品質，反而在每一次的住院過程中，因病人與家屬面對不同專科醫療團隊，而無法有整體、連貫的照護。 病人出院後，回診往往需要舟車勞頓，甚至一整天待在醫院，看2個以上的專科，的確是不小的負擔。 有鑑於此，衛福部參考高齡化更為明顯的日本，於2016年制定居家醫療（日本稱為在宅醫療）政策。 「往診」是在宅醫療最早的核心概念 早期台灣的診所與醫院分布不均，若病人有醫療需求，醫師們常提著一卡皮箱，親自到患者家中診察，執行醫療業務。居家醫療就是承襲這種精神，並加入其他多職等醫療專業團隊，包括護理、物理治療、職能治療、語言治療及營養評估、社工等，實踐以病人為中心的醫療與照護。 身為復健科醫師，專業訓練即為「全人照護」，我對照護高齡長輩又很有興趣，且2016年有幸前往日本國立長壽中心見學2個月，耳濡目染之下，對於從事居家醫療，自然是義不容辭。 與其他專科醫師相比，復健科醫師在從事居家醫療時，對患者的整體功能評估與運動指導，更為得心應手。 我日前探訪了劉奶奶，以此經驗與大家分享復健科醫師在長照的角色： 劉奶奶患有輕度失智症，5年前開始與女兒同住。由於生活日夜顛倒的情形越來越嚴重，去年底起，由精神科醫師處方相關藥物，調整日夜節律。此外，她行走越來越緩慢，出門就醫日益困難，且體重減輕、進食狀況也不甚理想，因此收案為居家醫療的病人。 認知與精神狀態 第一次訪視時，女兒、看護陪伴，我先評估劉奶奶的認知與精神狀態，發現她對時間序列的定向感比較差，地點與人物的辨識比較好，所以提醒家屬與照護者，務必於每天早上起床後，告知劉奶奶當天的月份、日期及時間。 肌力評估 劉奶奶的下肢肌肉明顯萎縮，無法由坐姿自行站起，也導致行走困難，因此我準備彈力繩，指導患者與家屬，如何在家中從事下肢與上肢的肌力訓練(見下圖)，並衛教在運動前、中、後的注意事項。 此外，因為劉奶奶視力退化非常嚴重，我除了針對家中行走動線、安全起居提出一些建議，評估過後，也建議家屬不要購買跑步機或滑步機等運動器材，而是在照護者的協助下，利用彈力繩與椅子從事相關運動。 體重減輕與吞嚥問題 劉奶奶已經完全沒有牙齒，也未使用假牙，無法攝取一般食物，目前進食以軟質食物為主。我發現，她進食速度明顯減緩，常把食物含在口腔，卻沒有吞下去，以致於進食量比預期少了許多；進食液體時偶爾嗆咳，使她不愛攝取水分，因此我介紹了改變食物質地的方法、餵食技巧，以及實用的健口操，並建議家屬，申請長照居家吞嚥治療與營養評估的服務。 而對於劉奶奶的用藥，我也提出一些建議，例如制酸劑不要與阿斯匹靈(Aspirin)一起吃，因為即便一起吃，也無法預防潰瘍，其它還有銀杏的適應症、不應過度倚賴睡眠鎮靜類藥物等。 居家醫療強調以「家」做為病人的療養場所，由醫療團隊走入家中，看到病人與家屬真實生活的一面，結合醫療與生活，使病人安心。復健科醫師用專業，用心提供病人在家的全人照護。 原文刊登於康健網站
骨鬆骨折會致命 專科醫師教你保「密」防「跌」
骨質疏鬆定義 「骨質疏鬆」會造成骨頭的質量變低，細微的結構會變差，因此，骨頭容易有脆裂性骨折。平常走路的高度跌倒造成的骨折，代表脆裂性骨折，這類骨折即是骨質疏鬆的警示。所以，非車禍、非高處墜落的骨折，小心！可能是骨質疏鬆造成的。 哪些狀況易骨質疏鬆?有下列情況： 1. 過去骨折 2. 父母髖骨骨折 3. 吸菸 4. 長期使用類固醇 5. 類風濕性關節炎
邁向有品質的老後生活 復健科醫師能幫忙的比你想得多
台灣邁向高齡化，民眾期許老後人生要有品質、活得健康，對政府提供的長照服務，希望不但「用得到」，更要品質合理、整合醫療，讓資源不浪費又具延續性。 現今長照2.0社區整合照顧模式，已廣泛施行且強力推動，更取經國外模式的部分中期照顧概念，預計在失能老人照顧外，更延伸發展老人失能恢復。至今確實擴大照顧為數不少個案與家庭，建構起各地一定數量的服務網絡及服務人員。 從失能者角度出發，規劃有品質的長照生活 然而快速推行所需面對的是，因老人長照處境牽涉複雜，遑論恢復失能遠較照顧本質更為複雜、醫療性更高、資源消耗更大、做不好的不良後果更深（可能耽誤病情時機或耽誤該恢復的失能）。 復健科醫師專長為老人復健，擅長用醫療級的復健評估與介入治療，在個案老化過程中，精準判斷預後並建立實際目標，協助可回復的失能、延緩可預防的失能、指引長期失能之適當長照與代償方式。對於家屬照顧處境，復健科醫師已有周全的建議、經驗，能從失能者照顧角度出發。復健科醫師並能協助長照服務團隊，找出醫療切入點及恢復功能最佳解方。 個案服務層面的品質、資源、整合的要求，可藉由復健科醫師對應各階段個管師建議的照顧計劃來進行。以上述模式推動示範後，當定期評估示範服務的效果與影響，進而調整現行長照及其指引，方能讓「滾動式修正」的政府長照服務，朝向正確長久的方向。 復健團隊良好的規劃，能協助銀髮族的長照生活 失能各階段，復健科醫師都能提供幫助 復健科醫師是經復健專科訓練並考取衛福部部定執照的部定專科醫師，與各類醫事人員治療師是一個醫療團隊。復健醫療基於實證醫學，能提供失能病患有效診察治療，使其功能恢復達其個人最大可能目標。 復健醫療的治療對象，是具有功能進步潛力的重大疾病失能族群，這些族群是長照服務的高度使用者，包括兒童先天疾病失能（如腦性麻痺）、任何年齡的重大神經疾病失能（如脊髓損傷、腦中風）、嚴重肌肉骨骼系統問題致失能（如嚴重膝關節或脊椎退化致移動能力喪失）等，服務對象涵蓋廣泛。罹患重大失能疾病的老人、以及因各系統機能老化未早期治療介入的漸進失能老人，都是復健醫療的合適病患。以預防醫學的角度，復健醫療提供第三段預防醫學。 以疾病階段而言，出院準備（discharge planning）、急性後期醫療（post-acute care）、中期照護（intermediate care）、支持下返家（early supported discharge）的現代醫療／照顧模式中，因病人的高醫療需求與高復健潛能，復健醫療都有不可取代的重要性。目前長照2.0居家復能之出院準備銜接試辦計劃，即發生於上述病情階段。 復健科醫師中有高比例的運動處方醫師，而運動處方具備實證能在諸多疾病的第一段與第二段，促進健康及減少健康風險因子。復健科醫師可協助將此模式落實服務於廣大台灣老化人口，可配合目前延緩失能的政策方針，且預期較無處方、統一性之老人運動推廣有效。 世界衛生組織（WHO）倡導復健為全人健康促進的必要方式，是21世紀之健康之鑰。 復健專科醫師施行復健醫療時，首重失能病患自主、功能自理、全人健康、生活品質。這些方針在任何一位老人有尊嚴的老年生活，都是長照服務與醫療服務的考量重點。 從醫院到居家長照，復健規劃提升長輩生活品質 復健科醫師能對老年個案與照顧者進行個人化諮詢，提供促進老人與失能者功能提升訓練計畫與長照資源配置建議。更重要的，這個人化規劃是基於醫療學理與資源實務配置，「務實可行、實際存在」，而非浪漫空想或奢華空洞。 對於失能者、障礙者，其醫療急性期外的漫長人生，所需的無障礙資源甚廣，且不同於一般人。例如，腦中風後失語症仍存情況下，溝通有障礙，如何重返社區？或是青壯年工傷致使創傷性腦損傷，其認知有無重返工作的潛力與訓練方式？當學生車禍導致截肢或脊髓損傷，其後就學就職所需的義肢或工作輪椅是否合宜？是否老化失能可以被早期發現，並治療預防？這些複雜狀況，復健科醫師都能助其一臂之力。 復健團隊注重務實的功能恢復，協助病人恢復日常生活 復健專科醫師以「注重功能」「全人健康」的專科核心精神創立，擅長複雜失能個案的諮詢與治療，已幫助無數失能病患在生命中找回生活。 在現今人口快速高齡化的台灣，讓復健醫療落實於高齡族群與失能族群，呼應世界衛生組織的復健權益呼求，協助台灣社會對應失能與照顧，是復健專科醫師責無旁貸的社會責任。 由復健科醫師參與老人與失能者的周全照顧諮詢規劃，可使生活品質提升、健康老化深化、照顧需求減少、照顧負荷降低、長照與醫療品質增加，讓台灣「老人不怕失能、失能者不怕老」。 （本文作者為馬偕紀念醫院復健科主治醫師謝曉芙） 原文刊登於康健網站
陪伴中風的家人 這樣做可以讓他們很不一樣
「早安，陳先生，你走得很不錯喔。」 陳先生出院後，來診所接受復健治療3個月。從原本只能坐輪椅，到現在可以拿拐杖自己走路，雖然步伐還不是很穩，我們都覺得他有進步，也常鼓勵他。 這一天進入診間時，他和太太看起來都不太開心，太太一見到我就說：「毛醫師，我要告狀！他好懶，你們教他做的運動，最近回家怎麼樣也不肯做。」陳先生聽了，一臉委屈沮喪的模樣：「我再怎麼做，也不會跟以前一樣好了。」 我聽了，先是鄭重地告訴陳先生：「你說的對，你不會跟以前一樣好；我也跟以前不一樣啦，我們每個人都比昨天更老了。」 陳先生聽我這麼說，抬起頭來盯著我，似乎想知道「這個醫師葫蘆裡到底在賣什麼藥？」 我接著說：「但是我們歲數增加，智慧也要增長啊！你老婆一直唸你，你有聽到她想要告訴你的是什麼嗎？」 「是什麼？」陳先生一臉狐疑。 「她想要告訴你的是『我愛你』啦！」 年過60的陳先生聽我這麼說，滿臉通紅，又成了一位「情竇初開」的年輕人了。 從那天起，陳先生因為感受到太太對他滿滿的愛，而更努力復健。陳太太也改變態度，不是每天一直嘮叨，她開始少說一些、多做一點，願意更積極陪伴陳先生在家做復健運動，也向復健團隊學習如何帶領他的先生復健。 --- 面對「家人中風了」，我們常看到家屬出現以下幾種態度： 1.放牛吃草，不聞不問 只有在門診的第一天會看到孩子陪伴，之後漫長的復健過程，孩子就不曾再露臉。每次看到的是年老的父母親拄著拐杖，旁邊跟著每隔一段時間就更換的外勞，老人家常是滿面愁容。在做復健時，醫師、治療師和病友給予支持和鼓勵，才會看到他們露出一絲靦腆笑容，令人不捨。 2.亦步亦趨，捧在手心 家人中風後，家屬全心呵護，絲毫不敢放鬆，病人稍微抬起腳，立刻蹲下去幫他穿鞋；病人一伸出手，茶水立刻奉上；病人試著要站起來，就拚命拉著他的肩膀， 可能因此不小心弄傷病人。不僅如此，也要求外勞要做到「不可有任何閃失」。這樣狀況下的病人通常進步慢、復健療效也有限。 3.耳提面命，緊迫盯人 家屬個性急、求好心切，第一天看診就問：「他什麼時候才會好？」復健治療時，總會在病人旁邊碎碎念「趕快把手伸出去」、「趕快把腳抬高」、「人家都可以做到，你為什麼不行？」甚至抱怨治療師：「還在床上做復健？不能趕快讓他下來走嗎？」看到病人做復健做到滿臉通紅、一臉沮喪，醫療人員得花很大的力氣，才能重建他的自信心。 對中風病患來說，家人給予「好的陪伴」很重要，請你要做到下列幾項： 1.急性期穩定後，黃金恢復期為6~12個月，一定要用心陪伴病人努力復健；不要一味要求他趕快會走，最重要的是軀幹穩定、平衡控制的「基本功」。一旦步態錯誤定型了，以後很難改，而且容易引起關節疼痛。 2.進食、刷牙、洗臉、移位等日常生活的動作，鼓勵病人只要能力所及，盡量自己來。適當的輔具可以協助降低難度，讓病人重新找回獨立自主的能力，進而有成就感。 3.復健治療期間，多結識其他病友與家屬，彼此分享經歷、互相支持鼓勵，看到別人走過的歷程，才不致感到徬徨、沮喪。 4.神經恢復穩定，不代表病人的功能進步就此打住，復健科醫師在不同階段，都會透過評估，協助病人設定合理目標，所以可以多與醫師聯繫、溝通。 5.不要與他人比較、不要碎碎念。一個鼓勵的眼神、擁抱或微笑，往往更有效！ 6.別忘了，你自己也是需要被支持的，必要的時候喘息一下，可以讓你走得更遠；若需要支援，可以聯絡各縣市的「長期照顧管理中心」。 --- 中風的復健是一條漫長的路，家裡一個人倒下去時，全家都會受到影響。病人的家屬是復健醫療很重要的角色，保持積極正向的態度、避免過與不及的對待方式，以及密切與復健醫療團隊的溝通都很重要。此外，別忘了也要把自己照顧好，才能讓病人安心，並適切鼓勵，讓病人有信心。 印象最深刻的是，2年前，一位40幾歲的媽媽中風後，3個孩子都來陪伴復健，其中1位剛考上大學，還辦理休學1年。現在孩子都上班或繼續學業，媽媽很感謝地說：「因為我中風，孩子更成熟了，他們把自己照顧得很好，在家裡也事事都會幫忙，我覺得很幸福！」 她來復健時，也鼓勵其他病友。看著她臉上燦爛的笑容，我真心感受到：「只要願意努力，遇到再大的困難也不會被打倒。苦難是上帝化了妝的祝福，就看我們能不能領受了。」 原文刊登於康健網站
家有過動兒，怎麼辦？
孩子總有動來動去、無法專心過動現象嗎？家長如何第一步判定孩子是否為ADHD？ADHD是否一定要用藥？家長該如何陪伴ADHD孩子，減緩症狀帶來的影響？中國醫藥大學附設醫院復健部主任林千琳剖析ADHD症狀，從成因、早療策略、用藥與否三大面向，提供家長參考建議。 停不下來、不專心，就是過動兒嗎？ 念小學二年級的小新，來到我的門診，媽媽說他的功課老是跟不上、學習能力比其他的同學差。在家寫功課要花很長的時間。老師也說，他在上課的時候，眼神到處漂移、東張西望、沒在聽老師上課，常玩自己手上的鉛筆、橡皮擦。其實小新在幼稚園的階段，常坐不住，甚至於會離開自己的座位，到處遊走。在門診中，媽媽開口就問「他是過動兒吧！」都已經「未審先判」了。 這樣的孩子，我常常要提醒家長，不要一味地認為孩子只是注意力不足過動症(ADHD)。有許多疾病，也是會非常的不專心、焦躁、坐不住、衝動！有可能是發展遲緩、智能不足、學習障礙、自閉症光譜、妥瑞氏症，甚至於其它的精神疾病。所以這些孩子，需要鑑別診斷，找到問題所在。如此，才不會把孩子的問題輕忽了，錯失了早期療育的時機！或是對孩子有所誤解，給孩子不適當的輔導！注意力不足過動症ADHD 的孩子，真不少！ 根據許多國家的統計，學齡的孩子，發生注意力不足過動症的盛行率，大約是在5到7 %，也就是一個班級，至少都會有1到2位孩子有這個症狀。而且男孩子的發生率比較高，大概是女孩的4倍。這樣的孩子的症狀，可能有「三大核心症狀：注意力缺失、過動、衝動」依據2013 年美國精神醫學學會所出版的精神疾病診斷及統計手冊第五版（DSM-5）所列之診斷（如下表）。這些症狀，應該至少於12 歲之前發生。 孩子還小的時候，過動的症狀比較明顯，入了小學之後，過動的情況會改善，但是注意力還是不好。這個症狀是因為腦部前額葉的功能異常，造成孩子不專心、衝動、過動、情緒控制障礙、對立行為、規範困難，甚至於影響了他的學習、人際互動關係。有的人還會伴隨焦慮症、憂鬱症。這些孩子的症狀是一輩子的，成年後，過動及衝動的症狀減少，但是不專心的症狀仍存在。 遺傳的影響，大過於後天環境的影響。所以，家裡如果第一胎是有此症狀，弟弟妹妹發生機會又是別人的兩倍。症狀嚴重患者的父母，通常會有比較高比率的社會適應障礙、酒精濫用或依賴。另外，腦部受傷、早產、癲癇、血中鉛濃度偏高，也比較容易會有注意力不足過動的現象！ ADHD的孩子，有感覺系統的障礙 在台灣，因為有健保的支持下，很多孩子會去接受感覺統合治療。有人對於這個治療，是否可以幫助孩子，提出很多質疑！我們看看一些研究的結果，有必要性嗎？成效如何呢？ 在2001-2008年，有研究者針對ADHD的孩子的各個感覺系統做研究，發現，這些孩子的感覺系統發展確實是有異常。研究的結果告訴我們，ADHD孩子69%有觸覺防禦的問題，而且女孩比男孩明顯。前庭系統的發育也比同年齡的孩子差。26%有感覺處理的問題。所以感覺統合的訓練，對於他們「晚熟的大腦」發展，確實有正面的幫忙及需要。 感覺統合的策略應用，對於ADHD的孩子有幫忙 2012年，筆者與台中教育大學早期療育研究所的林巾凱教授，有合作一篇研究。給坐不住的、靜不下來的的學齡前兒童，在上課中使用感覺統合治療的器具，並且融入教室的主題課程，可以改善感覺統合障礙兒童的活動量。 伊斯蘭阿扎德大學在2016年研究：針對小學一、二、三年級AHD的孩子「以執行功能和以兒童為中心的感覺統合的合併治療」，可減少注意力不足和過動的情形。在2018年，韓國的一篇研究，針對ADHD的孩子，以感覺統合為基礎，用團體遊戲的方式。治療後，各組的社交能力、合作能力和自尊心提升，皆有顯著差異的進步。該研究建議「感覺統合療法，可以融入在一般的小學的教育」。 雖然有人對感覺統合在治療這些ADHD的孩子，提出質疑。但是，研究結果，建議「感覺統合治療結合社會心理治療、藥物」療法，可能比單單只有感覺統合療法、或只有藥物，或只有社會心理干預，更有幫助。 2019年有一篇研究的發表，這是在台灣某基金會的研究。針對94位具有ADHD症狀的國小學生，連續三個月，每天給予感覺動作整合運動(sensory motor integration exercise)，包括趴在滑板上丟球、把球推向牆壁、等等這些運動。針對他們核心症狀的改變，經由老師所寫的評估量表，發現這些孩子的症狀，減輕了79%。甚至於，有一個結論:越高頻率的訓練，每周五到七節課，越有明顯的改善！這些研究，也讓我們得到一個明顯的支持跟佐證：感覺統合訓練，對於ADHD的孩子，還是有正面的幫忙的！ ADHD的孩子，該用藥物治療嗎？什麼時候該用藥物呢？ 美國國家精神衛生研究院在1997年的研究，在治療三大核心症狀上，「單用藥物治療組」及「藥物、行為治療合併組」明顯優於「單用密集行為治療組」和「例行性社區照護組」。所以，藥物是有效且必要的。 使用藥物之後，明顯改善三大核心症狀，家長會感受到「有吃藥與沒吃藥，有明顯差異」。利用藥效的存在，改善學習的效率、增加成就感及自信心、穩定情緒，這些對孩子是很重要的。 根據2020年UpToDate的最新資料，建議這些藥物還是等六歲以後再使用，使用的時候還要注意「父母是否能夠接受使用藥物」、「學校是否能夠幫忙給予藥物」。雖然說使用藥物，有最強的證據，可以改善70% ADHD個案的核心症狀。但是，藥物不應該是第一線使用的方法，應該在「行為治療」無法改善他的症狀，而且「過動不專心的情況，已經影響到人際關係、學習表現」，這時候再來考慮用藥。但是有幾個情況，不適合用這種中樞刺激的藥物：（1）高血壓（2）青光眼（3）甲狀腺機能亢進（4）之前使用的時候，有過敏現象（5）曾經有癲癇的發作（6）有焦慮的問題、抽動不自主的動作（tics)（7）懷孕另外，有人擔心孩子長期食欲不振，會讓成長遲緩，因此有人提出「藥物假期:孩子放假，就停止使用藥物」。如果孩子真的發生嚴重食慾不振，只好在沒上課的時間，停止使用藥物，只是如此一來，家長就必須要忍受，藥物停止的時候，有一些行為的問題，又浮現出來了！所以，是否要這樣子使用藥物？應該要跟孩子的醫師，好好討論！有些孩子因爲衝動、情緒不穩、行為問題很明顯，就不適合暫停藥物。如果是使用atomoxetine，就不適合藥物有假期。 至於，何時是停藥的時機？停藥的時候，看看孩子在學校、家裡、社區中的表現，是否症狀已經改善，才可以停藥。但是要停藥，一定要問過醫師，有些藥物是不可以貿然停止的！有接近一半的ADHD成年人，需要使用藥物來幫助專注力集中。藥物會減少病人的反社會人格、對立、行為規範問題，還有研究提出「藥物會提升病人想要努力的意願」。 藥物是否有副作用呢？ 關於這些常用藥物是否有副作用？是家長關切的。Methylphenidate (台灣藥品:利他能、利長能、專思達)是一種中樞神經活化劑，是第一線藥物、最被廣泛使用的。在2018年有一篇系統性文獻回顧，一共收集的260篇的研究論文，結果發現：17.9%不容易入睡、14.4%會有頭痛、10.7
機器人幫你做復健 促進神經再塑、增強學習效果
49歲的阿明因為突然中風，導致下肢行走不便，為了重新再站起來，開始了每週定期復健的生活。除了接受傳統復健，阿明也嘗試選擇下肢機器人來協助復健。 多重互動回饋 加強病人動作的再學習 機器人復健是一種藉由外部機械輔助達到感覺運動訓練的復健方式。透過機器人輔助訓練，病人可以針對特定動作加強練習，並藉由增加肢體的感覺回饋，強化復健運動訓練的效果。 機器人復健與傳統復健一樣，是利用中樞神經系統損傷後會出現的神經再塑性（英文：Neuroplasticity）特性，讓病人透過復健訓練，使神經系統再學習以增加效果的一種復健方式。以腦中風病人為例，中風發生2週後，大腦開始出現神經再塑性，病人透過重新熟悉因腦損傷而喪失的動作，而使內部神經迴路得以重新分布並建構。 復健訓練的用意原本就是加強病人重建神經迴路，促進神經功能的「獲得」，機器人復健則更提供機器與病人之間的互動回饋，包含視覺、聽覺、本體覺等感覺回饋，透過多方回饋反覆刺激促進神經再塑性，可加強病人動作的再學習效果。 從坐到走 嚴重偏癱病人可加快復健進程 一般來說，病人的復健通常是在生命徵象穩定後才可開始。我們會先讓病人在床邊練習翻身轉位、床邊坐平衡及坐移位等訓練，再開始練習站立平衡，最後才有步行等訓練，過程都必須一步一步進行。但如果是嚴重偏癱或臥床已久的病人，其喪失的體力和失能的現象會使得每一個步驟都較漫長。此時，機器人復健則可以使病況較嚴重的病人克服體力上的障礙儘早學習，促進神經的再學習。 以外骨骼下肢機器人來說，較嚴重偏癱的病人除了接受一般由物理治療師協助的神經復健運動訓練外，下肢機器人可讓病人提早接觸下肢步行動作的練習，促使病人在嚴重偏癱時就可以「重新學習」並熟悉步行動作；同時，下肢機器人也可額外提供加強下肢關節的活動練習，減少病人因久臥不動產生併發症的機會。 另外，由於復健訓練運動需反覆練習，若訓練的對象為嚴重偏癱、體力較差的病人，經常無法勝任，此時若能使用機器人輔助訓練，就可以減低病人在訓練過程中過多的出力與疲乏。 多元復健治療 未來癱瘓病人福音 下肢機器人的適應症包含：腦中風、創傷性腦外傷、巴金森氏症、不完全性脊髓損傷、多發性硬化症等中樞神經疾病所造成的行走障礙。主要的禁忌症比如生命徵象不穩者、站立姿勢有危險且無法適應者、下肢有開放性傷口、膝髖關節不穩定者、病人身高體重無法符合機器需求（如：太高太重等）、下肢張力過高會抵抗機器運動者、身上有管路且無法妥善固定者、懷孕婦女等。因此在接受治療前，仍需由復健團隊評估合適性。本院目前一個療程為4～5週，一週做5天，一天做30分鐘（包含上下機準備則是40～50分鐘）。 目前市面上也已經有上肢被動機器人、上肢機器人，可提供上肢癱瘓的病人進行復健，另外也包含身體部分承重輔助訓練等項目，或是針對患側肢體出現張力過強而無法使用機器人復健的病人，也可以運用肉毒桿菌毒素注射治療於張力過強的部位，使病人在注射治療後，也有機會接受機器人復健訓練，讓病人在傳統復健之外，還有其他選擇。 未來的復健治療預期將會有更多元與積極的訓練方案，實為癱瘓病人的一大福音。 （本文作者為羅東博愛醫院復健醫學科主治醫師李紹安） 原文刊登於康健網站
「我的腿終於是自己的！」 從秦良丰事件談高位脊髓損傷
「張醫師，我終於能夠感受到我的腿是自己的，而且能夠任意控制他們了！」在下肢注射了肉毒桿菌素之後的1個月，陸軍航特部上兵秦良丰開心地在復健部的治療區走道上，向我展示他接受全面性的復健治療後的顯著成果。那是2018年10月中旬，雖然當時只能倚靠輪椅行動，但良丰已準備展開下一個復健目標──站立訓練。 2018年5月，因跳傘時發生意外，秦良丰從1350英尺高空直墜落地重傷，造成高位頸椎第2~4節急性脊髓損傷，合併身體其它多處骨折，神經功能嚴重受損，四肢幾近全癱，需要呼吸器維持生命狀況。 2018年6月25日，從臺中童綜合醫院轉至台北三軍總醫院，接受近9個月的治療與復健。在三總治療期間，除了藥物治療外，亦加入了高壓氧艙的治療，並配合呼吸訓練及高強度復健。但因為受傷部位為中心型頸脊髓損傷，因此上肢神經功能障礙重於下肢。 隨著神經缺損的狀況逐漸恢復，秦良丰出現了頸部脊髓患者最擔心的痙攣性肌張力過高，以及無法自主控制的局部腿部運動。但藉由神經肌肉電刺激導引，精準的找出目標肌肉與最佳注射位置，在不同肌肉群注射了肉毒桿菌素，並配合夜間使用足踝關節支架，有效減緩了他左下肢的痙攣性肌張力過高的問題，讓復健訓練過程更順利，進而能展開站立及行走的訓練。 把握脊髓損傷後復健黃金期 恢復殘留肢體功能 脊髓神經座落於身體的背側，被穩固保護於脊椎骨所形成的管腔中，由腦部往下沿伸至上腰部，其功能就像電話線般，能協助腦部與周圍神經做雙向溝通。因此，脊髓一旦受損後，往往造成病人重大的功能損傷。 造成脊髓損傷的原因通常是外傷引起，其中最常見是車禍，其它如槍傷、刀傷、高處墜落及運動傷害等。超過一半以上的損傷發生在頸椎，其次分別是胸椎、腰椎、以及薦椎部位。 而「高位」脊髓損傷，也就是發生於頸椎，及胸椎第4節以上的部位，臨床症狀的表現依損傷部位高低及損傷嚴重度，輕則頸部疼痛，重則四肢癱瘓、痙攣、自主神經功能失調、呼吸衰竭，甚至立即威脅患者的生命安全。 部分患者在脊髓損傷後，為使脫位的脊椎能夠被復位或保持脊椎穩定度，可藉由手術處理。 無論患者接受手術或只需非手術性的保守治療，在復健的黃金時期皆需藉由復健治療或可選擇性的加入其他輔助治療，如高壓氧、靜脈雷射及針灸，以加速恢復殘留的肢體功能，改善各項心理與生理功能障礙、或後續的疼痛及感覺異常等問題，提高自我的生活能力和未來就業及社交能力。 解決高位脊髓損傷後痙攣 可預防、改善後遺症與併發症 「高位」脊髓損傷後，因為大腦與周邊反射之間的聯結訊息中斷，中樞神經不再能主動阻止反射發生，時常會出現痙攣，往往影響脊髓損傷後長期的慢性照護，例如肢體活動力減少、週邊疼痛、壓瘡、膀胱功能缺損、異位性骨化等後遺症。 也因為缺乏活動量，容易造成其它併發症，例如骨質疏鬆、骨骼關節變形、肌肉萎縮、肢體水腫及靜脈栓塞、上消化道出血或穿孔、以及新陳代謝症候群。 「高位」脊髓損傷後，對於患者身體各項功能的維持尤為重要，適當處理「高位」脊髓損傷後造成的痙攣，可有效改善及預防以上諸多後遺症與併發症。 處理的方式，一般可先嘗試復健物理治療，先從適當擺位、避免內生性或外因性的有害刺激、緩和的牽拉運動等初步治療，另外可使用抗痙攣副木、施予局部冷療、運動促進訓練等。 此外，可考慮口服藥物，如較常用的Baclofen，或椎管內注射藥物，最終才考慮以外科手術方式處理。亦可採用較新的治療方式，利用肉毒桿菌毒素 （Botulinum Toxin）局部注射在尿道外括約肌、膀胱肌肉內、以及四肢骨骼肌，可有效減緩各區域痙攣的現象，提高生活品質。 輔具的應用對於脊髓損傷病友也相當重要。為了重建脊髓損傷病友下肢活動能力，若損傷較輕微，或屬於非高位脊髓損傷的病友，在經由醫師的評估後，並配合了解手部的功能恢復狀況，亦可考慮使用外骨骼輔具系統，如目前國內、外已開始應用exoskeleton復健機器腳，作為行動的輔具。 「人類可利用雙腳站立，是件多麼不容易的事…」 隨著復原狀況持續進步，良丰於2019年3月5日順利出院，返回高雄就近持續接受復健治療，讓家屬能就近探視及照顧。 良丰在這幾個月的復健歷程，彷彿就是在一片荊棘中求生存，卻能不斷克服困難。就像受傷後第一次練習站立在傾斜床的那一天，他曾對一旁的家人及醫護人員說：「我終於感受到，原來人類可利用雙腳站立，是件多麼不容易的事啊！」希望良丰在未來的復健之路，能繼續在許多的不容易中創造奇蹟。 （本文作者為三軍總醫院復健醫學部主治醫師張正強） 原文刊登於康健網站
讓生活更有品質 這些病人更需要「心肺復健」
許多心臟疾病急性期出院後的病人，第一次來到復健科診間，當我告訴他們需要開始心肺復健時，常會問一個問題：「醫生，我可不可以自己在家裡做運動就好了？」 國人普遍不清楚許多心肺疾病患者病況穩定後，除了藥物治療外，也需要進行心肺復健（Cardiopulmonary Rehabilitation），藉此可以有效減少不適，並增加生活品質。心肺復健是藉由運動有效提升心輸出量、增加最大攝氧量、提升週邊組織對氧氣的利用，以提升病人的運動能力，減少再住院率及相關併發症。 哪些病人需要做心肺復健呢？包含有心肌梗塞（Myocardial Infarction）、開心手術、心臟瓣膜手術、心臟衰竭（Heart Failure）、心臟移植（Heart Transplantation）、慢性阻塞性肺病（COPD）、肺臟移植（Lung Transplantation）等，都需要進行心肺復健。特別是很多病人出院後，一動就喘，連爬樓梯到二樓都沒辦法一次爬完，中間需要休息，類似這種情況，就很需要做復健。 過去國內以健保資料庫所做的研究發現，只有約20～30％的心臟疾病病人於出院後有進行心肺復健，這樣的比例明顯太低，多數的病人都忽略了心肺復健的重要性，這將會影響能長期的功能表現、活動能力及預後。 心肺復健該如何進行呢？ 完整的心肺復健應該包含3部分：完整的心肺功能評估、適切的心肺復健處方、安全有效的心肺復健訓練，藉由團隊的照顧包含藥物、營養、戒菸等，配合上心肺復健，有效幫助心肺疾病患者重新擁有良好生活品質。 心肺復健可分為3個重要的階段，根據不同階段安排最合適的復健治療。 第1期：住院期 還在急性期尚未出院前的住院期，其實就應該開始復健。會在疾病已達相對穩定時會診復健科，先從床上的活動開始，早期下床，從坐、站、到走，逐步增加活動，同時進行生活功能自理的相關訓練。目標是要讓病人出院回家後，能從事低強度的活動並擁有基本的生活自主功能。 第2期：門診復健期 而在急性期後穩定出院，即需到復健科門診進行心肺復健，此時會先安排心肺功能測試，並開立運動處方，讓病人在較高強度且相對安全的情況下，進行復健訓練。 其中運動心肺功能測試（Cardiopulmonary Exercise Test，圖1），是目前在心肺復健上相當重要的檢查，藉由測試的結果，可以評估病人在運動過程中的生理變化、評估目前的病情狀況、了解病人喘及不適的原因、預測病人的預後，當然最重要的，是藉由檢查來開立心肺復健處方。而完整的運動處方應該包含有：種類（Type）、強度（Intensity）、頻率（Frequency）、時間（Time）等要點。 圖1：運動心肺功能測試可以評估病人在運動過程中的生理變化、了解病人喘及不適的原因、預測病人的預後及開立心肺復健處方。圖片來源：陳冠誠醫師提供 回到最初的問題：「醫生，我可不可以自己在家裡做運動就好？」然而，在家自己運動的問題是，強度太低則沒有訓練效果，強度太高則有風險，因此會建議病人能在復健科做監控下的心肺復健。 第3期：維持期 門診經過數個月的復健訓練結束後，即進入維持期，此時若沒有持續維持運動的習慣，心肺功能則會退步。此時會根據心肺功能測試的結果，給予患者持續的居家運動及活動建議（表1）。 表1：根據運動心肺功能測試結果，可以給予病患合適的居家活動及工作建議。圖片來源：陳冠誠醫師提供 提醒您，出院後才是生活的開始，除了藥物治療外，持續積極的心肺復健，可以讓生活更加自主，更有品質。 （本文作者為台大醫院復健部主治醫師陳冠誠） 原文刊登於康健網站
一爬樓梯就好喘！慢性阻塞性肺病適合做什麼運動？
「醫師，我現在好容易喘，一動就喘，連爬樓梯都沒有辦法。」許多「慢性阻塞性肺病」（COPD）的病人都會深受容易喘所苦，嚴重影響生活品質。 慢性阻塞性肺病（COPD）是由於長期吸入香菸或有害微粒，造成肺臟和呼吸道的慢性發炎，進而影響到呼吸功能。主要包括慢性支氣管炎或肺氣腫，造成咳嗽、哮鳴、黏液增加、甚至呼吸困難等症狀，慢性支氣管炎是指反覆性發炎合併黏液增加，肺氣腫為肺實質組織有受到破壞。中重度患者在經過藥物控制之後，仍會有症狀，像是一點點活動就覺得喘、心肺功能下降或需持續使用氧氣。 要如何改善症狀？ 首先，要先避免危險因子以防止症狀持續惡化，常見的危險因子包括吸菸或二手菸、環境空氣污染、職場塵埃、氣喘發作、感染等。此外，需要規律門診追蹤及藥物治療，並合併營養、運動及復健介入，並配合疫苗注射以避免感冒或肺炎，穩定情緒避免焦慮，才可有效改善症狀。 什麼樣的運動最適合肺阻塞患者呢？ 慢性阻塞性肺病（COPD）患者常因為覺得喘而不想活動，越不想活動則肌肉越萎縮，心肺耐力越差，然後就越來越喘，進入惡性循環，到後來變得即使只是低強度的日常生活活動都會覺得喘。規律的運動可以有效打破這樣的惡性循環，改善呼吸容易喘的情形並增強活動量。那什麼樣的運動最適合肺阻塞患者呢？ 「北歐式健走」是個不錯的運動方法。北歐因為多山地峽灣，因此北歐人常會左右手各拿一支健走杖，並藉由雙杖接觸地面的方式撐地前進，以協助行走。而這樣的健走方式，可以在健走的同時也一起利用上半身肌肉的力量對健走杖施力，讓上半身及下半身的肌肉一起參與健走時的有氧運動。 北歐式健走是很適合慢性阻塞性肺病（COPD）患者從事的運動。圖片來源：陳冠誠醫師提供 剛開始運動的時候可以考慮先從中等強度的運動，每週累積至少150分鐘開始，中等強度就是指有點喘但還可以講話的情況，然後逐漸增加強度。若戶外空氣品質不佳，則要考慮改在室內活動。 除此之外，慢性阻塞性肺病（COPD）的患者常因活動減少以及太喘，導致進食減少營養不足，造成肌肉萎縮的情形，嚴重者甚至會造成肌少症（Sarcopenia）的情形。此時就會建議要合併有肌力訓練，強化萎縮的肌肉。肌力訓練以一週2次，每個動作可盡力做到10～15次下，訓練期間應正常呼吸，避免憋氣，以免血壓急遽變化。 什麼樣的營養最適合肺阻塞患者呢？ 慢性阻塞性肺病（COPD）的患者會建議低碳水化合物的飲食，來減少二氧化碳的排放，以減少二氧化碳滯留的情形。另外如果有肌肉萎縮或肌少症的情形，則需要特別補充蛋白質，來促進肌肉生成。 什麼樣的病人需要心肺復健？ 如果是在藥物治療下仍有症狀的中重度患者，或有因慢性阻塞性肺病急性發作導致住院的患者，就需要開始心肺復健。 過去的研究指出，肺部復健可以減少喘及不適，減少肺部充氣過度，增進骨骼肌肉功能，減少焦慮及憂鬱，增進生活品質。復健的介入建議在住院中就應及早開始，指導治療性呼吸運動，像是噘唇式呼吸技巧、腹式呼吸的訓練、呼吸肌的肌力訓練、咳嗽訓練、痰液排除等。 而出院後，則需開始進行心肺復健，特別是在監控下做有氧運動，讓患者能在安全且有效的強度下進行訓練，而如果有明顯血氧濃度下降的情形，則可以在復健過程中使用氧氣，以增進運動的耐受度。 中重度的慢性阻塞性肺病（COPD）患者常會有心肺疾病的共病症及運動風險，因此在開始門診復健時，可以先安排運動心肺功能測試（cardiopulmonary exercise testing）找出共病症及復健運動風險，並依此安排合適的復健。 搭配心肺復健職能治療，針對目前的心肺耐力調整生活型態、指導節能運動、掌握呼吸節奏、管理焦慮情緒、搭配輔具及居家環境調整，可以讓患者可以在比較不喘的情況下，進行生活功能自理，有效增進生活品質。 最後提醒大家，戒菸還是根本之道，再搭配藥物、復健、營養、運動等，才能有效減少不適！ （本文作者為台大醫院復健部主治醫師陳冠誠） 原文刊登於康健網站
【運動是良藥】如何在短時間增強心肺功能？認識高強度間歇訓練、降階高強度訓練
有氧運動該做多少才夠？根據美國運動醫學會的說法，一週應該要有5天30分鐘中等強度以上、運動時會有點喘的強度，才是每個人應有的有氧運動量建議。 如果生活比較繁忙沒有時間，也可以用一半時間的「高強度運動」取代，一週省下75分鐘的運動時間。 以高強度運動的程度，可節省運動時間，達到健康的目的 如何定義運動強度？ 如果靠感覺，一邊運動一邊能夠簡短對話交談，大致屬於中等強度運動；運動的時候喘到說不出話，就是高強度。 然而，感覺常常很主觀、很不準確。比較準確的方式是用年齡做「心跳儲備率」試算：（220－年齡－休息時的心跳速率）×（40％～59％）＋休息時的心跳速率＝中等強度運動範圍的心跳速率。如果更高則是高強度，更低是低強度運動。 例如40歲的人，靜止時的心律是60下，運動要能夠達到每分鐘132下以上的心跳才是高強度。 有氧運動的好處 有氧運動可降低許多慢性病風險，包括肥胖、心臟病、高血壓、第2型糖尿病、中風和某些癌症，同時也可能有降低憂鬱、促進認知功能、減緩失智的效果。 高強度間歇運動 高強度間歇運動（High-Intensity Interval Training，HIIT）是以間歇性的高強度運動（無論是在跑步機或腳踏車上衝刺、或是常見的體操、波比跳形式），來取代強度較低的慢跑等有氧運動形式。高強度間歇運動並沒有一致統一的運動菜單，但基本包含了十到數十秒的全力高強度運動，和數十秒到一兩分鐘的休息，重複數組。 例如，以最大心率＞90％的強度衝刺15～60秒，恢復（緩和運動）時間45～120秒，每持續18～25分鐘，每週3次，就是一種可行的高強度間歇運動的形式。 除了一般有氧運動帶來的健康效益，有些文獻也認為高強度間歇運動比起傳統的有氧運動更能增加肌肉量、減低脂肪比例、提升心肺功能。HIIT比起中等強度運動，也有機會更有效率的促使血糖平穩、促進心肺功能，對於沒有時間的人而言，是不錯的訓練。高強度間歇是好的訓練模式，當然也必須慎選對象，因此運動前的評估很重要。沒有運動習慣、有疾病或症狀的族群，最好都能先諮詢有心肺復健、運動專長的醫師。 降階高強度訓練 降階高強度訓練（reduced-exertion high-intensity training，REHIT）是其中一種較低衝刺次數的高強度間歇運動，形式如「熱身2分鐘，衝刺20秒，3分鐘恢復，再衝刺20秒，3分鐘緩和運動」的模式。REHIT就如同其他過去針對HIIT的研究，可能是一個比較有經濟效益增進心肺功能的方式，而REHIT可能是其中一種省時間的HIIT模式。 有些研究指出，和中等強度運動比，在輕微糖尿病（沒有用胰島素、沒有用超過兩種糖尿病藥、沒有其他併發症）的病人和過去沒有運動習慣的一般人身上，REHIT比中等強度運動更有促進血糖平穩的好處。但這些研究目前還無法證實REHIT比其他種類的HIIT更好。 科技輔助運動訓練的效益 監測運動強度有許多不同的方式，真的要達到高強度，透過自我感覺是否「有點喘」常常不準確，尤其對運動習慣不夠好的民眾而言高估自己的運動強度很常見。網路媒體常見的「高強度間歇運動」，如果沒有真正的心律監測，常常只是低強度體操。尤其肌力體能很差的民眾，常常沒有做到真正以心律標準定義的「高強度」，就先腳痠手痠做不下去，還誤以為自己做了「高強度訓練」。 透過儀器來協助觀測運動強度、時間和生理現象等，才能符合每個人的不同狀況 運動即良藥，藥量太輕沒有效果，藥量太重則有副作用，運動也是如此。同樣一套動作，對於不同人而言可能強度完全不相同，因此使用科技監測運動強度才是真的能精準執行運動處方、符合每個人狀況的方式。 現在已有許多數據化的訓練器材，如透過智慧型的腳踏車、跑步機直接監測心跳速度設定功率，或是透過智慧型具有心律監測功能的手錶、手環記錄數據調控做操時的強度，都可以達到更客觀準確的效果，也比較有辦法讓民眾在家就能做到真正的高強度訓練。 （本文作者為台灣運動醫學學會（SMA）副祕書長、新北市立土城醫院復健科兼任主治醫師林杏青） 原文刊登於康健網站