家有過動兒,怎麼辦?

孩子總有動來動去、無法專心過動現象嗎?家長如何第一步判定孩子是否為ADHD?ADHD是否一定要用藥?家長該如何陪伴ADHD孩子,減緩症狀帶來的影響?中國醫藥大學附設醫院復健部主任林千琳剖析ADHD症狀,從成因、早療策略、用藥與否三大面向,提供家長參考建議。

停不下來、不專心,就是過動兒嗎?

念小學二年級的小新,來到我的門診,媽媽說他的功課老是跟不上、學習能力比其他的同學差。在家寫功課要花很長的時間。老師也說,他在上課的時候,眼神到處漂移、東張西望、沒在聽老師上課,常玩自己手上的鉛筆、橡皮擦。其實小新在幼稚園的階段,常坐不住,甚至於會離開自己的座位,到處遊走。在門診中,媽媽開口就問「他是過動兒吧!」都已經「未審先判」了。

這樣的孩子,我常常要提醒家長,不要一味地認為孩子只是注意力不足過動症(ADHD)。有許多疾病,也是會非常的不專心、焦躁、坐不住、衝動!有可能是發展遲緩、智能不足、學習障礙、自閉症光譜、妥瑞氏症,甚至於其它的精神疾病。所以這些孩子,需要鑑別診斷,找到問題所在。如此,才不會把孩子的問題輕忽了,錯失了早期療育的時機!或是對孩子有所誤解,給孩子不適當的輔導!

注意力不足過動症ADHD 的孩子,真不少!

根據許多國家的統計,學齡的孩子,發生注意力不足過動症的盛行率,大約是在5到7 %,也就是一個班級,至少都會有1到2位孩子有這個症狀。而且男孩子的發生率比較高,大概是女孩的4倍。這樣的孩子的症狀,可能有「三大核心症狀:注意力缺失、過動、衝動」依據2013 年美國精神醫學學會所出版的精神疾病診斷及統計手冊第五版(DSM-5)所列之診斷(如下表)。這些症狀,應該至少於12 歲之前發生。

孩子還小的時候,過動的症狀比較明顯,入了小學之後,過動的情況會改善,但是注意力還是不好。這個症狀是因為腦部前額葉的功能異常,造成孩子不專心、衝動、過動、情緒控制障礙、對立行為、規範困難,甚至於影響了他的學習、人際互動關係。有的人還會伴隨焦慮症、憂鬱症。這些孩子的症狀是一輩子的,成年後,過動及衝動的症狀減少,但是不專心的症狀仍存在。

遺傳的影響,大過於後天環境的影響。所以,家裡如果第一胎是有此症狀,弟弟妹妹發生機會又是別人的兩倍。症狀嚴重患者的父母,通常會有比較高比率的社會適應障礙、酒精濫用或依賴。另外,腦部受傷、早產、癲癇、血中鉛濃度偏高,也比較容易會有注意力不足過動的現象!

ADHD的孩子,有感覺系統的障礙

在台灣,因為有健保的支持下,很多孩子會去接受感覺統合治療。有人對於這個治療,是否可以幫助孩子,提出很多質疑!我們看看一些研究的結果,有必要性嗎?成效如何呢?

在2001-2008年,有研究者針對ADHD的孩子的各個感覺系統做研究,發現,這些孩子的感覺系統發展確實是有異常。研究的結果告訴我們,ADHD孩子69%有觸覺防禦的問題,而且女孩比男孩明顯。前庭系統的發育也比同年齡的孩子差。26%有感覺處理的問題。所以感覺統合的訓練,對於他們「晚熟的大腦」發展,確實有正面的幫忙及需要。

感覺統合的策略應用,對於ADHD的孩子有幫忙

2012年,筆者與台中教育大學早期療育研究所的林巾凱教授,有合作一篇研究。給坐不住的、靜不下來的的學齡前兒童,在上課中使用感覺統合治療的器具,並且融入教室的主題課程,可以改善感覺統合障礙兒童的活動量。

伊斯蘭阿扎德大學在2016年研究:針對小學一、二、三年級AHD的孩子「以執行功能和以兒童為中心的感覺統合的合併治療」,可減少注意力不足和過動的情形。在2018年,韓國的一篇研究,針對ADHD的孩子,以感覺統合為基礎,用團體遊戲的方式。治療後,各組的社交能力、合作能力和自尊心提升,皆有顯著差異的進步。該研究建議「感覺統合療法,可以融入在一般的小學的教育」。

雖然有人對感覺統合在治療這些ADHD的孩子,提出質疑。但是,研究結果,建議「感覺統合治療結合社會心理治療、藥物」療法,可能比單單只有感覺統合療法、或只有藥物,或只有社會心理干預,更有幫助。

2019年有一篇研究的發表,這是在台灣某基金會的研究。針對94位具有ADHD症狀的國小學生,連續三個月,每天給予感覺動作整合運動(sensory motor integration exercise),包括趴在滑板上丟球、把球推向牆壁、等等這些運動。針對他們核心症狀的改變,經由老師所寫的評估量表,發現這些孩子的症狀,減輕了79%。甚至於,有一個結論:越高頻率的訓練,每周五到七節課,越有明顯的改善!這些研究,也讓我們得到一個明顯的支持跟佐證:感覺統合訓練,對於ADHD的孩子,還是有正面的幫忙的!

ADHD的孩子,該用藥物治療嗎?什麼時候該用藥物呢?

美國國家精神衛生研究院在1997年的研究,在治療三大核心症狀上,「單用藥物治療組」及「藥物、行為治療合併組」明顯優於「單用密集行為治療組」和「例行性社區照護組」。所以,藥物是有效且必要的。

使用藥物之後,明顯改善三大核心症狀,家長會感受到「有吃藥與沒吃藥,有明顯差異」。利用藥效的存在,改善學習的效率、增加成就感及自信心、穩定情緒,這些對孩子是很重要的。

根據2020年UpToDate的最新資料,建議這些藥物還是等六歲以後再使用,使用的時候還要注意「父母是否能夠接受使用藥物」、「學校是否能夠幫忙給予藥物」。雖然說使用藥物,有最強的證據,可以改善70% ADHD個案的核心症狀。但是,藥物不應該是第一線使用的方法,應該在「行為治療」無法改善他的症狀,而且「過動不專心的情況,已經影響到人際關係、學習表現」,這時候再來考慮用藥。
但是有幾個情況,不適合用這種中樞刺激的藥物:
(1)高血壓
(2)青光眼
(3)甲狀腺機能亢進
(4)之前使用的時候,有過敏現象
(5)曾經有癲癇的發作
(6)有焦慮的問題、抽動不自主的動作(tics)
(7)懷孕
另外,有人擔心孩子長期食欲不振,會讓成長遲緩,因此有人提出「藥物假期:孩子放假,就停止使用藥物」。如果孩子真的發生嚴重食慾不振,只好在沒上課的時間,停止使用藥物,只是如此一來,家長就必須要忍受,藥物停止的時候,有一些行為的問題,又浮現出來了!所以,是否要這樣子使用藥物?應該要跟孩子的醫師,好好討論!有些孩子因爲衝動、情緒不穩、行為問題很明顯,就不適合暫停藥物。如果是使用atomoxetine,就不適合藥物有假期。

至於,何時是停藥的時機?停藥的時候,看看孩子在學校、家裡、社區中的表現,是否症狀已經改善,才可以停藥。但是要停藥,一定要問過醫師,有些藥物是不可以貿然停止的!有接近一半的ADHD成年人,需要使用藥物來幫助專注力集中。藥物會減少病人的反社會人格、對立、行為規範問題,還有研究提出「藥物會提升病人想要努力的意願」。

藥物是否有副作用呢?

關於這些常用藥物是否有副作用?是家長關切的。
Methylphenidate (台灣藥品:利他能、利長能、專思達)是一種中樞神經活化劑,是第一線藥物、最被廣泛使用的。在2018年有一篇系統性文獻回顧,一共收集的260篇的研究論文,結果發現:17.9%不容易入睡、14.4%會有頭痛、10.7 %肚子痛、31.1%食欲下降。但是,這些副作用,可以藉由「飯後使用藥物且避免餐間吃零食」,使整天的進食營養與熱量維持固定;不要在睡前給藥,同時培養良好的睡眠習慣,可減少失眠。長期追蹤也發現,一旦停藥後,副作用也會跟著消失。長期使用對於身高體重的影響並不顯著。相較於好處,這些藥物還是很重要的。

第二線藥物為atomoxetine (台灣藥品: 安保思定, 安妥, 思敏,思銳),用在合併焦慮情緒,情緒控制不佳、或是無法忍受Methylphenidate 副作用的患者。此藥物常見副作用為噁心嘔吐感、腸胃不適、頭暈,少數會有重大的肝毒性不良反應。另外魚油內的EPA、DHA也是有效的輔助療法。這些孩子也應該避免食用人造色素(五顏六色的糖果)、人造香料、防腐劑、某些含自然水楊酸鹽較高的食物。食用這些食物,會加重症狀。

如何幫助過動兒

藥物治療是改善ADHD核心症狀的主要方法,也是治療ADHD的基礎。復健科的感覺統合訓練,對孩子有幫忙,但是,一定要加上行為的制約及矯正。建構一個不分心的學習環境、適時給孩子提醒,從旁協助孩子,拉回他的專心。對於功課跟不上的孩子,學校應給予補救教學,早期建立良好的學習和生活習慣,培養其自信心及責任感。家長是最重要的角色,應該協助小朋友參與適合的活動,同時改善親子關係及增加互動。「感覺統合治療結合心理治療、建構環境、藥物治療」必須持續確實執行,否則無法提供穩定的治療效果。

還是要提醒家長,「注意力不足、很過動」,不是等於ADHD。除了要留意孩子的智力發展,還有許多疾病,要做鑑別區分的。所以,應該由復健科醫師及兒童心智科醫師,一同診治,而不是「不做區分,一味的進行感覺統合治療」,反而誤解孩子,耽誤孩子的早療黃金期。

作者|中國醫藥大學附設醫院復健部主任林千琳

原文刊登於親子天下