我想問醫師

腦性麻痺只有合併運動功能障礙嗎？ 腦性麻痺是指孩子的腦部在尚未成熟的時期受到損傷，是一種非進行性的傷害，常見的原因包含孕期受感染、生產過程中缺氧、早產兒及腦部外傷等等，大部分發生於孕期、產程及出生後早期。大多數的腦性麻痺孩子會產生以運動功能障礙為主的多重障礙，依大腦受傷的區域進而影響認知、學習、語言、視覺、聽覺、吞嚥及睡眠等功能。 腦性麻痺合併動作問題有哪些？ 腦性麻痺依照運動功能損傷的狀態可分為幾種不同類型，其中最常見的為痙攣型，由於上運動神經元的調節產生問題，而造成動作控制異常，肌肉會呈現高張力，導致肌肉變得僵硬或痙攣。肌肉的痙攣程度會隨著孩子的情緒、姿勢及疼痛程度等因素而有所不同。此外，孩子的步態、姿勢、平衡能力及動作效能等，也都會受到一定程度的影響。 通常受影響的肢體動作相較於正常的肢體動作會變得遲緩及笨拙，隨著肌肉張力持續高張，關節的活動度會因肌肉緊繃而受到限制，甚至進一步影響關節的發育，產生關節變形等。輕中度痙攣型的孩子在走路姿態及手部操作上可能會出現一些異常。走路姿態常見的有剪刀腳（如圖1）、踮腳尖（如圖2）、蹲伏步態（如圖3）等異常，這些會使得行走更加費力或是需要藉由輔具（如圖4）幫忙，而嚴重的孩子甚至可能長期臥床。而手部操作在像是拿取東西（如圖5）、使用筷子（如圖6）及翻牌（如圖7）等方面，皆會有所異常或限制。 痙攣常見的治療方式 過高的肌肉張力不僅會影響到腦性麻痺孩子的日常生活，在照顧上的負擔亦會增加，因此臨床上常會藉由不同的治療方式降低肌肉張力以減緩不適。痙攣的治療有很多種，包含物理治療（如正確擺位、關節活動）、藥物治療（如肌肉鬆弛劑）、神經阻斷注射治療（如酚劑或肉毒桿菌毒素）以及手術治療等等。 什麼是肉毒桿菌毒素治療？ 肉毒桿菌毒素是一種神經毒素，藉由阻斷神經與肌肉之間的訊息傳遞，降低過度痙攣的情形，使肌肉有放鬆的效果，進而改善肢體僵硬及不良姿勢、肌肉攣縮，可提升日常生活中的行走、參與及生活品質。是一種可逆的治療方式，通常為局部注射，不會影響到非注射的部位。但若關節已經有攣縮的情形，便不建議使用肉毒桿菌毒素的治療方式。一味地降低肌肉張力並不是百利而無一害，適當的肌肉張力可以幫助移位，也能夠減緩肌肉萎縮。因此，在治療痙攣時會根據孩子的臨床狀況進行個別化的調整。在治療之前，醫師會先進行肌力、痙攣程度、運動控制能力、關節活動度、關節攣縮與否及步態等各方面的評估，且施打的劑量也會根據孩子的評估結果、體重及肌肉的大小做調整。 哪些腦性麻痺孩子可以使用肉毒桿菌毒素治療？ 肉毒桿菌毒素通常用於痙攣型腦性麻痺的治療上，肉毒桿菌毒素治療的適應症包含:因肌肉張力過強而引起的動作障礙、不正常步態、上肢功能障礙、關節變形及照護上之困難等情形。 肉毒桿菌毒素治療可以治療哪些部位？ 常見的治療部位在上肢的部位包含:二頭肌、旋前肌、手腕屈肌、手指屈肌和拇指收肌等；下肢的部位包含:髖屈肌、髖內收肌、膕旁腱、腓腸肌、比目魚肌和後脛骨肌等。若是深層的肌肉需要治療，可以搭配肌電圖（如圖8）、超音波（如圖9）或電刺激定位（如圖10），會有較佳的療效。 進行肉毒桿菌毒素治療之前應該評估哪些因素？ 在治療之前，應由醫療團隊進行完整的運動範圍、肌力、選擇性運動控制能力、粗大運動功能測試、手功能、肌張力、步行表現及步態等評估，以確定治療的適當性並確定具體的治療目標。肉毒桿菌可用來改善肌肉痙攣，但是對於關節攣縮沒有效果，所以如果腦性麻痺孩子的關節已經攣縮，就不建議使用肉毒素治療，可能需要改以輔具支架或是手術改善。 肉毒桿菌毒素治療的療效為何？ 肉毒桿菌毒素治療的效果是短暫且可逆的。一般而言，在注射後的三到七天肌肉痙攣會開始改善，在四到六周時效果達到最高峰，通常可維持三到六個月，因此注射的時程建議應至少間隔三個月，且注射後須進一步搭配輔具及物理治療等介入，才能夠有效降低肌肉痙攣、增加關節活動度並改善步態。 在這邊舉一個實例個案A，因半側大腦梗塞，在接受治療前，個案A連拿取物品都十分困難，但家長在孩子一歲前就帶至醫院開始復健，並於兩歲開始就讓其接受肉毒桿菌注射治療，共接受了三次治療，而每次治療後也都持續非常積極的讓孩子進行復健，在其四歲時，就能夠較流暢的拿取物品，再到了國小階段肢體動作就與一般人無異，完全看不出是一位腦性麻痺的孩子。總言之，肉毒桿菌治療於兩歲後可以進行，家長如果即早讓孩子做治療，並搭配積極的復健，在經過幾次的治療後，情況比較輕微的腦性麻痺孩子，就能夠有機會恢復至幾近正常的功能。 　　 本文為台灣復健醫學會官網原創文章 （本文作者：陳嘉玲醫師）

腕隧道症候群(Carpal tunnel syndrome, CTS)是復健科門診常見的周邊神經疾病。 　 大多數患者的症狀為大拇指、食指、中指及無名指感覺疼痛、麻刺感等，麻痛感甚至還會延伸至手臂，或是在睡覺、使用手部時，症狀更加明顯。 盛行率以女性較高，約7％，男性則約1％，好發年齡為45~54歲，尤其以手部勞動工作，需長期抓握或負重者居多。現代人普遍長期使用3C產品，使發生率有增加的趨勢。 　 為什麼會有麻痛感？ 造成神經麻痛的原因包括：局部壓力、神經損傷、神經結締組織沾黏、缺血、血管神經屏障受損、發炎或滑膜組織異常等。 從「張拉整體」來看，身體過度活動像是手部反覆抓握、上肢長期負重、運動累積傷害、睡眠習慣側躺、長時間使用手機等，都可能會引發相關症狀。 　 診斷方式 除了患者的症狀，還要考量危險因子，像是女性、懷孕期、中年、糖尿病、職業需過度使用手部等。 通常理學檢查可以輔助判斷，若症狀嚴重，醫師會安排患者做神經傳導學檢查及超音波檢查，並評估復發的原因是否與手腕關節穩定度、活動度，或肌肉筋膜張力有關。 　 治療效果 保守治療如電熱療、徒手治療、手部護具、局部注射類固醇等，有助緩解症狀。若效果不佳，醫師會思考是否為正中神經路徑上的壓迫或沾黏，用「超音波引導神經解套注射治療(Nerve Hydrodissection) 」是近年來常見的方式。而患者如果有手掌肌肉萎縮，或是保守治療無效，須由外科醫師評估手術治療。 腕隧道症候群的治療效果有時不如預期，可能原因包括：患者的職業屬性，或接受物理治療的配合度低等，即使經過手術治療，仍有高達30%的復發率。 　 減緩症狀的伸展運動及按摩 將患側的手臂打直，用另一隻手將患側的手腕、手掌及手指伸展，維持15秒，重複3~5次。(圖中紅色箭頭為感受伸展力量的方向) 2. 頭轉向對側，挺胸、肩膀向後，手臂打直，伸展手掌及手指，維持15秒，重複3~5次。(圖中紅色箭頭為感受伸展力量的方向) ３. 用大拇指腹輕輕按摩前臂內側的筋膜，一路往手腕方向滑動(如圖中紅色箭頭)，重複3~5次。 4. 依圖中紅色箭頭的方向畫圓，用指腹輕輕按摩手腕處的筋膜，重複3~5次。 建議：腕隧道症候群的成因須多方面考慮，建議及早就醫，由醫師對症找出解決方法，以免造成後遺症。 　　 原文刊登於康健網站 （本文作者：陳爾駿 醫師）

隨著2020東京奧運閉幕式的結束，各位選手也將目光轉向2024巴黎奧運。今年奧運新增了許多項目，像是棒壘球、衝浪、空手道、運動攀登及滑板，在2024巴黎奧運中運動攀岩、滑板及衝浪將會繼續保留，並增加霹靂舞(breakdance)，這些充滿街頭文化的運動相當受年輕人歡迎。隨著這些項目納入奧運，許多國家也出現了最年輕的奧運獎牌選手，13歲Momiji Nishiya是日本目前最年輕的金牌奧運選手，也是奧運史上第二年輕的金牌得主 滑板這項運動也將在台灣重新掀起一波風潮，約翰霍普金斯大學( Johns Hopkins University) 發表在美國醫學會雜誌(The journal of American medicine association, JAMA)的文章中也提到，小時候定期接觸滑板、直排輪、腳踏車等運動的孩童長大以後更不易過度肥胖，目前台灣各縣市幾乎都有一座滑板公園供大家使用，因此了解滑板相關運動傷害是相當重要的。　 傷害統計 根據研究指出骨折及頭部傷害(包含腦震盪)是滑板運動最常出現的傷害，其中骨折傷害上肢就佔了65%，最常發生骨折的地方是前臂，也就是發生在跌倒時用手去撐地的動作，而腳踝占剩下的35%。最危險的頭部傷害占傷害的0.5%，而輕微頭部外傷則大約是5%；而與大多數運動一樣，男性相較更容易遭受頭部傷害。我們可以發現就算職業選手在表演或是比賽時都一定會穿著適當的護具，包含頭盔、護膝、護肘來保護自己，而些護具都有他一定的重要性。 受傷地點  超過六成的滑板人住院是發生在道路上或是與車輛相關的，而在滑板公園及其他運動場地只占了不到三成。所以一開始在練習時，平坦的地面或是專門的滑板場地可以避免運動傷害的發生，如果想在街道上享受滑板的快感一定要注意交通及現行法規。目前關於電動滑板、滑板車等還是屬於個人行動運具，根據目前法規還不能在道路上騎乘。 這些聽起來對於兒童很危險，但是受傷風險其實是隨著年齡而增加，在7成以上的住院傷患是超過18歲的，可能是因為在年紀輕的族群落地的時候身體重心與地面的距離較短，撞擊的能量較小，也比較不會挑戰一些高難度的動作。與其他運動相比，打籃球的受傷風險有些還會到滑板的兩倍。 綜合上述可知，選擇適合的場地與護具是非常重要的。護具及適合的場地可以降低我們受傷的風險，在傷害統計也可以注意到其實上肢的傷害占了絕大部分，所以有個安全的跌倒方式也是需要先來學習的。第一步就是在跌倒的時候不要將手筆直的撐在地面上，這會讓整個衝擊力都由脆弱的手腕骨、手臂、手軸及肩膀吸收，很容易發生骨折或是韌帶撕裂。 [錯誤撐地] 　 為了利用整個身體來吸收衝擊力，將落地時的膝蓋及手肘都保持微彎，並順勢向落地方向滾動，保持下巴及核心縮緊，吸收衝擊力的同時保護頭部不會直接落地，目前有許多網路影片示範各種落地的方式來保護自己，可以多參考網路資源。 [正確落地] 　 相關運動訓練 滑板是注重動態平衡的運動，在不斷移動的平面上維持重心，因此，在核心的訓練以及平衡感是重要的。要維持身體的平衡，我們有三個主要感官可以幫助： 前庭覺：存在於內耳中，從出生的三到六個月就開始幫助身體維持直立的姿勢，從一開始的爬行到站立行走都幫助頭部及身體維持中立的位置。視覺：藉由眼睛告訴大腦目前身體的姿勢與地平線的關係來幫助身體維持平衡。本體感覺：存在於各個關節處，告訴我們目前各個肢體的位置及移動方向，讓大腦可以適時的反應來維持身體平衡。 這三個身體感覺幫助我們維持平衡，只要有其中兩個感覺存在，我們就可以保持身體平衡。 土城醫院復健科簡祐民醫師表示，在做訓練前我們可以用一個簡單的測試自己的本體感覺及腳踝穩定度： ［單腳站立］ 只要可以維持單腳站立15秒以上，我們的腳踝穩定度應該是正常，接下來可以漸進地從單腳站立，腳跟抬起，或是將眼睛閉上來訓練靜態的平衡，同時保持恰當的身體姿勢。 [腳跟抬起] [閉眼單腳站立] [錯誤vs正確姿勢] 以上都可以以正確的維持姿勢20-30秒，三組，當作基礎的訓練。 　　 進一步的關於單腳的穩定訓練包含站立的前後左右伸展等，靜態的訓練以緩慢、穩定的動作為主，才能訓練到核心肌群。 https://imgur.com/Jsrpj31 <前後左右伸展> 而動態的訓練像是單腳跳，單腳前後左右跳動，都是在訓練站立腳的穩定度，可以以30下三組為目標，過程中都需要注意身體姿勢不要歪斜，才不會喪失訓練的效果。 https://imgur.com/J67MY38 <原地單腳跳> https://imgur.com/ivYem6p <多方向單腳跳> 或是利用滑板創造一個不穩定的平台來練習下肢的穩定度，這些動作都建議循序漸進地做到15-20下，各二到三組，來加強下肢的控制及平衡。 https://imgur.com/AiKPyto <滑板上弓步蹲> 最後就是要熟悉自己的滑板，以及在滑板上移動的情況。在不受傷的情況下運動，才能延長滑板運動的生涯及精進自己的技術喔！ 　　 Ref. Menschik D, Ahmed S et al. Adolescent Physical Activities as Predictors of Young Adult Weight.

孩子上小學，父母都希望幫孩子挑選一個背起來舒適又能兼顧實用性的書包，但是坊間書包種類那麼多，且多數都強調護脊，到底該怎麼選，才最適合孩子？ 　 孩子晉升小一新鮮人，開始有各科課本和習作，書包重量自然增加不少，如何幫孩子挑選適合的書包，變得特別重要。不過，面對坊間各式拖行書包、單肩包、雙肩背包，還有五花八門的設計和行銷文案…有時候看了半天還是不知道哪個好，真的是考倒家長。 　 要如何選擇適合孩子的背包呢？我們就來看看品恆復健科診所－曾子嘉醫師的解說吧。 書包重量勿超過孩童體重的10％ 以兒童骨骼發育的觀點來看，書包的「總重量」永遠是醫師們最擔心的問題。雖然現在學校時常有孩子的「書包重量檢查」，但往往採取學年統一標準去設定重量上限，而未考慮到孩子個體的發展差距其實不小。 2009年，美國物理治療及職能治療學會曾經聯合提出建議：書包的總重量建議不超過學童體重的15％，然而到了2012年，這個建議又下修到「書包的總重量不超過學童體重的10％」。因為有越來越多的實驗發現，一旦書包重量超過體重的10％，孩童的下背痛、肩頸痛的機會上升，上半身的姿態會前傾以平衡身體的重心，扁平足的發生率也會增加；以實驗室的角度來看，發現肩頸的上斜方肌，以及下背的豎脊肌都會過度誘發，造成肌肉長期緊繃。 家長不妨偶爾測量一下孩子體重和書包重量，做更適當的調整。在台灣，因學童在校時間偏長，很多孩子下了課也必須再去安親班待到晚上，因此有些能夠調整的事情，一定要盡可能調整。例如：讓孩子帶空的水壺去學校裝水喝、一些常用的文具用品在學校置物櫃多準備一份，就不用常常攜帶、只帶必要的課本作業回家，安親班或才藝班的物品另外裝一袋，早上先放去安親班的櫃子寄放…等。如果學童走路上學的時間超過20分鐘，建議更嚴格的限制書包重量。 書包要有胸、腰減壓扣帶 「雙肩背包」最減壓   不論是成年人或是兒童，雙肩背包的設計，定比單肩帶的包包（不論單肩側背，或是跨過身體對側斜背）較能減輕脊椎的壓力，並提醒孩子一定要用雙側背帶背著書包。 在較高年級的學童，我們常常見到他們雖然帶著一個雙肩背包，卻只用一邊的背帶背在肩上，甚至是手腕在肩上勾著背帶行走，這些姿勢都已經證實會增加手腕、上背部及頸部的肌肉過度緊繃，長期下來恐怕對肌肉骨骼有不良的影響。 書包最好能夠有胸部以及腰部的減壓扣帶, 讓書包跟身體較為貼合。以人體工學來說，書包的重心最好能在胸椎第12節左右，較能保護學童的脊椎發展。 　　 背書包調整至「最小晃動」為原則 開學前應該先跟孩子測試一下書包肩帶、以及減壓扣帶的位置，以孩童「最不會感受到重量」的狀態、以及觀察他行走和上下樓梯時「書包晃動幅度最小」為原則，作為合適的書包定位，並隨著孩子的身高、體型發展，不定時的檢測、調整。 背包的下緣應在孩童的骨盆之上，背包一旦背到「垂到屁股」的位置，便是太低了，與身體不容易貼合，也增加過多的脊椎負擔。肩帶貼合於上背部的範圍應該要有減壓的軟墊，舒緩背負時的壓力感。 　　 愈重的物品放內側 愈輕的放外側 書包內的物品放置也大有學問，重量愈重的課本、書籍，應愈貼背放靠近脊椎，中等重量的筆記本、習作放於中間，較輕的文具用品、隨身物品則放於背包前側。若考量購買一個書包後想要使用較長的年限，則須將背帶可調整的長度是否充足一起納入考慮，有些品牌的設計可以在背包外再添加新的夾層，以拉鍊與背包主體結合，也是一個「可擴充性」的考量。 至於一般父母常常問的：「書包會不會造成脊椎側彎？」及「書包會不會害小孩長不高？」平心而論，目前仍沒有明確的答案。多數的脊椎側彎其實找不到原因，或可認為是多基因表現下的結果，而身高的發展仍跟遺傳、飲食營養及運動最有相關。 　　 背書包恐致脊椎側彎 影響身高？ 目前幾篇小規模的研究可看到孩童在背了很重的背包行走後，MRI 核磁共振檢查顯示脊椎椎間盤高度似乎有暫時被壓低一些，原本已有脊椎側彎的學童側彎的角度也短暫增加了一些，但因學童的肌肉骨骼系統彈性仍佳，通常這些短暫的變化會隨著壓力解除後便恢復，目前仍沒有看到長期的研究證實書包的設計可以直接證實對脊椎側彎或身高發展有長期且直接相關的影響。 因而筆者認為，與其煩惱這些問題，或是因此追逐過度昂貴的書包，不妨定期檢查一下孩子書包的重量、背書包以後的站立姿態，以及行走時的步態，都更加實際！繁重的功課之餘，讓孩子養成好的姿勢習慣及定期運動，更是重要。 　　 原文刊登於親子天下 （本文作者：品恆復健科診所－曾子嘉醫師）

介紹完肩夾擠的分類及危險性較高的動作之後，我們繼續介紹肩夾擠的診斷治療和後續訓練動作。　　 肩夾擠的診斷及治療 肩夾擠問題除了少數狀況需要以X光排除骨傷害，絕大多數不需要X光檢查。復健科醫師可以用超音波檢查檢查相關的肌腱傷害及滑囊是否腫脹發炎、在動態影像下檢查肌腱是否有活動不良的情形。治療方面除了藥物和復健儀器治療、注射治療、徒手治療外，更重要的是尋找動作上的問題，在急性期避免相對危險的動作避免傷害反覆發生，退階練習(降低技巧性與運動強度、反覆次數)逐漸重新建立動作控制的能力與練習肌力，再進階練習。 　 肩夾擠可能的動作控制障礙 肩關節外展或屈曲過程中，肩胛需要穩定上旋轉、外展、後傾斜、穩定貼合胸廓後缘，若動態過程不穩定或使用內收下轉肌群或前傾肌群代償，較有可能造成肩胛下空間不足，造成夾擠現象或特定肌群使用過度。 訓練盂肱關節前要先確認肩胛靜態、動態穩定，而穩定來源來自前鋸肌和下斜方肌，可以先單一訓練此二肌肉力量和耐力，再以功能性訓練，確保日常生活能正確使用對的控制模式。 　 肩夾擠時的訓練動作 划船後拉(Rows) 手拉彈性帶，以背肌力量將肩胛骨向脊椎夾(肩胛骨內收)，帶動手臂向身體後方拉彈性帶，過程中保持手肘靠向軀幹，拉完後慢速放回彈性帶。 直立上提(Upright row) 以手和膝蓋支撐在凳子上，單手拿啞鈴以背肌力量將肩胛骨向脊椎夾(肩胛骨內收)，帶動手臂向身體後方提起啞鈴，過程中保持手肘靠向軀幹，後慢速放下啞鈴。 　 上臂前撐(Push up plus) 身體軀幹打直，向前斜靠在牆壁上，雙手打直支撐身體重量，手盡量往牆壁方向推，反作用力下，會將身體像後推動些許幅度，維持此姿勢15秒 以牆壁做閉鎖鍊，再進階對地板做閉鎖鍊訓練。 身體軀幹打直，雙手打直支撐身體重量，雙手盡量往地面推，反作用力下，會將身體向上推動些許幅度，維持此姿勢15秒。 　 以彈性帶做開放鍊訓練 雙手打直盡量向天空延伸拉動彈性帶，維持15秒。 　 下斜方肌訓練 手臂從耳多旁外開45度，大拇指朝天空以做出肩關節外旋轉。 以下斜方肌啟動動作帶出肩胛骨上旋轉、內收動作，以抬起手臂超過軀幹。 以臀肌出力和胸椎旋轉誘發更多下斜方肌出力，並結合軀幹穩定和對側肩胛前鉅肌出力穩定，功能性訓練。 　 肩胛骨穩定狀況下，練習盂肱關節穩定，可以在肩關節維持水平內收30度角度的範圍練習後旋轉肌群。 肩關節維持水平內收30度，屈曲90度，手肘位置固定不動，做出肩關節後旋轉拉動彈性帶(反向招財貓的動作)。 　 內轉肌群訓練 肩胛平面範圍內(肩關節維持水平內收30度)，屈曲90度，手肘位置固定不動，做出肩關節前旋轉拉動彈性帶(招財貓動作)。 　　 在肩關節維持水平內收30度角度練習肩胛骨上轉肌群啟動動作，抬起手臂 放下時速度緩慢，練習離心收縮能力，此動作對內肩夾擠時同時伴隨棘上肌肌腱炎恢復有幫助。 　　 本文為台灣復健醫學會官網原創文章 （本文作者：台灣運動醫學學會副秘書長、土城長庚復健科兼任主治醫師－林杏青醫師） （動作訓練示範：物理治療師－李冠頡）

許多重訓愛好者常會出現肩膀疼痛，其中肩「夾擠」是其中一個重要又常見的原因。重訓中的課表安排不當強度進階太快，或是訓練姿勢不正確，都可能引發相關問題。其他運動如球類、技擊運動，或是反覆勞動也常常發生。 　　 不同類型的肩夾擠 肩夾擠有不同的機制，依照成因不同分為「原發性」與「次發性」肩夾擠，次發性肩夾擠又可因為位置的不同分為「外肩夾擠」、「內肩夾擠」。 　 原發性肩夾擠 原發性肩夾擠是直接摩擦導致的肩夾擠。旋轉肌和肩峰下滑囊因為動作反覆摩擦擠壓，引起滑囊及肌腱發炎。以下是訓練中常見引起外肩夾擠的不良姿勢，尤其在發生後的急性期應該避免。 圖：「練健康」健身房協助製作 　 1. 肩關節過度外轉、水平外展 側舉(Lateral raise) 正確的側舉 錯誤的側舉 肩膀內旋越多，在側舉到外展肩關節90度時，越容易造成夾擠。 　 伏地挺身(push up) 正確的伏地挺身 手掌在軀幹正下方支撐，下降過程較容易使肩關節向後伸直撐起身體，避免產生過度水平外展。 錯誤的伏地挺身 手掌在身體兩側外開，軀幹在下降過程中低於手肘高度，手肘又比肩關節更前面，容易造成肩關節過度水平外展。 　 2. 肩膀過度曲屈(hyperflexion) 下拉 (Pullover) 此動作肩膀過度曲屈，容易以發夾擠；由於訓練目標肌群為肱三頭肌、括背肌，若會引發症狀，可以嘗試以引體向上做為替代訓練方式，並盡量用擴背肌為主要發力肌群。 　 引體向上(pull ups) 正確的引體向上 手肘位於頸部前方，避免肩關節過度水平外展、外轉。 錯誤的引體向上 手肘位於頸部後方，容易造成肩關節過度水平外展、外轉，造成肩夾擠。 　 次發性肩夾擠 如果因為肩膀前側相對不穩定導致肩關節活動無法在適當的位置上，旋轉肌在動作時就必須更用力穩定，導致旋轉肌疲勞疼痛、肌腱不等程度的損傷和發炎。最常伴隨的不穩定長是肩關節前側的區域，因為過度肩外旋、外展、水平外展的動作產生。可能發生在肩峰下滑囊的位置形成外肩夾擠，或是在棘上肌與棘下肌肌腱緊貼肩唇瓣(包覆關節的軟骨)的位置產生內肩夾擠。次發性的外肩夾擠與內肩夾擠分別容易造成肩關節前後側的疼痛。以下是訓練中常見引起次發性肩夾擠的動作，建議急性期避免。 肩推(shoulder press) 正確的肩推 肩關節水平內收30度(手肘要在軀幹前方)，避免肩外旋同時又水平外展過度 錯誤的肩推 肩外旋同時又水平外展過度(手肘在軀幹後側)。 　　 本文為台灣復健醫學會官網原創文章 （本文作者：台灣運動醫學學會副秘書長、土城長庚復健科兼任主治醫師－林杏青醫師） （動作訓練示範：物理治療師－李冠頡）

這次東京奧運會中華隊的熱門奪牌運動其實多數都是三角纖維軟骨損傷的高風險族群。三角纖維軟骨損傷常見於握球拍或棍棒的運動，以及那些會需要大量使用手腕尺側造成尺骨反覆壓縮負荷或猛力手腕牽引出力的運動，例如羽球、網球、桌球、體操、舉重、柔道及籃球等。此處受傷後，可能造成手腕疼痛、痠脹、握力降低、手腕扭轉時會疼痛或出現聲響、手腕活動度下降、手腕尺側局部壓痛等問題。疼痛會大幅降低特定的運動表現及日常生活功能，產生很大的困擾與不便。 那麼究竟要如何改善上述症狀呢？讓我們來看看泰安醫院復健科-蔡育霖醫師的詳盡圖文說明吧。 　 什麼是「三角纖維軟骨」？ 三角纖維軟骨的全名是三角纖維軟骨複合體 (triangular fibrocartilage complex, TFCC)，位於手腕的尺側 (靠小指側)，由一群韌帶及纖維軟骨所組成，包括遠端橈尺骨韌帶、眾多尺腕骨韌帶、尺側伸腕肌腱腱鞘與三角纖維軟骨等 (圖1)，合稱為「複合體」。 (圖1. 三角纖維軟骨複合體示意圖。圖片來源 / 蔡育霖醫師手繪) 三角纖維軟骨複合體的範圍不大，就在前臂與手腕交接的尺側一小塊，但卻很重要。它負責維持遠端手腕關節的穩定性與承受及傳導來自手部的壓力，讓手腕在運動時能同時保持穩定度又能活動順暢。 三角纖維軟骨受傷的原因 長時間手腕過度使用，手腕反覆旋轉尺屈的動作容易造成尺骨反覆壓縮使三角纖維軟骨過度負荷而損傷。常見於運動族群例如球類運動的羽球、網球、桌球與需要手腕負重的健身、舉重、體操，某些手腕使用密集工作例如理髮美容及餐飲業都是高危險群。 再者就是外傷，像是跌倒時手掌撐地或手腕突然急速扭轉 (例如籃球、柔道等運動、車禍外傷、搬重物拉扯)。 因此，在球拍運動的握拍姿勢就十分重要，以羽毛球握拍為例，正確的握拍方式 (圖2)就像我們要握手或握菜刀一樣，虎口和球拍框的內側成一直線，手掌小魚際肌在準備揮拍時靠在球拍握把，揮拍時可用小肌肉群吸震，而不是直接讓球拍握把撞擊手腕中間的腕骨。小指、無名指、中指自然併攏，食指和中指微微分開，大拇指的內側和食指貼在球拍握把上的寬面上將球拍握住。而錯誤的握拍姿勢 (圖3)往往會發生在手腕過度彎曲或使用錯誤的力學姿勢擊球進一步造成手腕損傷。 　 (圖3. 錯誤握拍姿勢。動作示範 / 丁雅婷物理治療師圖片來源 / 蔡育霖醫師提供) 如何檢測三角纖維軟骨複合體受傷 (圖2. 正確握拍姿勢正手握拍。動作示範 / 丁雅婷物理治療師圖片來源 / 蔡育霖醫師提供) 在理學檢查部分，可運用以下幾項簡易的檢查來測試： 三角纖維軟骨擠壓測試 (TFCC compression test，圖4): 檢查姿勢為將手腕呈過度伸張以及尺側偏移姿勢，將手腕往前臂尺骨方向擠壓三角纖維軟骨複合體，陽性測試會引發尺側手腕疼痛和摩擦音。 尺側中央窩現象 (fovea sign，圖5): 直接用手在尺骨中央窩按壓三角纖維軟骨複合體會有疼痛點。 (圖4.

東京奧運開打至今，我國好手在各個運動項目都打破了歷史紀錄，也有多面獎牌入袋。其中令人注意的是，排名世界前十、打入奧運十六強的桌球好手陳思羽，是僵直性脊椎炎的患者。 　 就讓我們和林口長庚紀念醫院復健科 住院醫師－歐陽良俊醫師和台灣運動醫學學會 副秘書長－林杏青醫師的介紹，來更加了解這個疼痛情況吧。 　 認識僵直性脊椎炎 僵直性脊椎炎好發於20至40歲的年輕人，男性居多。主要症狀會以下背痛來呈現，最大的特色是「晨僵」，也就是早上起床時覺得下背僵硬動不了，時間可能長達30分鐘以上。 　 早期診斷、持續治療非常重要！ 僵直性脊椎炎的病程依照關節惡化的進程，分成早期、中期和晚期，早期診斷、早期使用藥物治療並建立規律運動的習慣，可以阻止疾病的惡化！未經控制的僵直性脊椎炎，會慢慢地產生關節變形，最後脊椎會呈現「竹竿」的僵直狀態，嚴重影響生活功能！ 　 有鑑於早期診斷的重要性，有下背痛，還是建議先找醫師確定疼痛的成因。若確診為僵直性脊椎炎，透過「藥物治療」和「運動復健」抑止惡化。復健科醫師可以協助患者建立適當的復健與運動計畫，患者甚至有機會因此不需使用藥物便控制病情。 　 破除不敢運動的迷思，制訂安全有效的復健與運動計畫 患者應把握病程早期，關節尚未進展出粘連或變形前，透過適當的運動增進肌力、體能與身體的柔軟度，進而保護脊椎避免進一步受傷。有了良好的體能基礎，就可以在醫師的監督與指導之下，從事自己喜愛的運動。 　 只要控制得宜，僵直性脊椎炎的病友，仍然能夠在運動場上發光發熱。像是文章開頭提到的我國桌球好手，靠著規律的復健與運動，仍能進行高強度的訓練，在今年東京奧運中打出亮眼的表現。所以，根據病況選擇合適的運動方式，定時回診追蹤，病友們也能在安全無虞的狀況下，享受運動所帶來的樂趣。 本文為台灣復健醫學會官網原創文章　　 （本文作者：林口長庚紀念醫院復健科 住院醫師－歐陽良俊醫師、台灣運動醫學學會 副秘書長－林杏青醫師）

上小學的孩子從學校拿回來一張體檢的報告，報告上說孩子有脊椎側彎的可能，建議我們要帶去醫院進一步檢查。為什麼我的孩子會長歪了？如果確定有脊椎側彎的話，我們要怎麼幫忙？接受治療的話，有機會好嗎？關於脊椎側彎的8個問題，讓復健科醫師告訴你。 　 就讓我們透過台北榮總復健醫學部－楊翠芬醫師的介紹，來了解這個眾多父母都會擔心的常見問題吧。 　 脊椎側彎的類型很多，其中以不明原因型最常見，可以根據年齡分為嬰兒型、少年型及青少年型，所以有些個案從被發現到治療或追蹤終止，動輒好幾年的功夫，可以想見當事人家長的焦慮。一個無法馬上被治癒跟解決的問題，追蹤期間可能面臨的變數跟疑問非常多，本文就家長常面對的8個問題，提出一些解答。 　 Q1.如何早期發現脊椎側彎的問題？ 其實在日常生活裡，家長可以稍微留意一下孩子的姿勢及體態，有沒有高低肩，穿褲子時的腰線有沒有不等高，往前趴下去時背部左右側有沒有不等高的隆起，背後的肩胛骨有沒有一邊比較突出，胸部大小及前面肋骨下緣有沒有兩側不對稱，這些都是可能的跡象。 　 Q2.孩子側彎的角度會持續增加嗎？ 側彎的角度在發育未完全結束前都有變大的機會，尤其在5歲以前跟青春期這種快速成長期間，角度的進展會更快，會需要至少每4個月追蹤一次。 　 Q3.若已經過了生長期，側彎角度也還會再增加嗎？ 一般男孩大約17歲，女孩大約15歲後發育大概會差不多了，之後角度還會不會再增加跟發育完成後的角度大小有關。一般小於30度以下，應該可以不用擔心；大於40度以上，則假以時日當核心肌群的肌力在退化時，每隔1、2年可能會增加1度；介於30到40度中間則不一定。所以所有個案治療的目標都是希望在發育完成時角度可以小於30度，比較不用擔心日後角度還會再進展。  　 Q4.是否有復健運動可減輕側彎的角度或延緩角度的增加？ 有的。除了一般性針對改善姿勢及調整核心肌肉群的運動，有助於軀幹肌力及柔軟度的增加以外，歐洲有幾個治療側彎的學派也針對不明原因型脊椎側彎發展出一些特別的治療性運動，目前台灣的個案也有機會接受這種治療。這些針對性的治療性運動若能持之以恆，每天至少做半小時，有望減緩角度的進展速度，有些個案甚至觀察到可以減輕側彎的角度。 　 Q5.如何選擇穿戴的背架？ 怎麼知道背架做得好不好？ 一般大於25度的側彎，會建議除了運動以外，也穿戴背架，希望延緩角度的進展。背架分為全日型（建議每天穿戴16小時以上）及夜間型（睡覺時穿戴8小時），側彎的部位影響背架類型的選擇，請根據醫師及背架師的建議穿戴；若有不適或皮膚磨損會影響穿戴意願，或者是穿背架後照 X 光時，雖然角度有變小但反而造成高低肩及身體歪斜等不對稱體態，都應該請背架師再調整背架。  　 Q6.什麼狀況需要手術矯正？ 手術的風險高嗎？ 若定期的追蹤，加上治療性運動及背架穿戴以後，側彎角度仍進展到大於45度會建議以手術矯正。手術分為成長型手術及融合手術，若個案離發育完成（一般男孩大約17歲，女孩大約15歲）還有相當長的一段時間的話，建議採用成長型手術，搭配軀幹成長的速度，每4到6個月接受一次延長手術，以免影響身高及身材比例；若已經很接近發育完成則可以進行融合手術。手術方式的選擇及可能風險在術前建議與手術醫師討論清楚為宜，手術雖然不敢說是零風險，但現今在術中神經生理監測的協助下，影響神經功能的機會非常低。 　 Q7.脊椎側彎問題要看哪一科醫師？ 盡可能在一個有專業團隊的醫院進行診斷、治療及長期追蹤，因為不同的年紀、不同的嚴重度所需要的醫療內容不同，團隊裡至少要有兒童骨科醫師、復健科醫師、物理治療師及背架師提供適時的診治及服務，若還具備其他相關專業人員自然是更完整。  　 Q8.側彎的問題要追蹤到什麼時候？ 還在成長的個案會根據成長速度的快慢，每4-6個月追蹤一次；發育完成後，可以先半年追蹤一次，角度穩定的話改成每年追蹤一次，持續追蹤個兩年後，未來如果有不適的症狀再回診即可。 　　 脊椎側彎的治療與追蹤過程是個持久戰，家長及個案必須要很有耐心，充分配合團隊內所有專業人員的指示，努力做好自己分內的工作，才有可能得到最完美的治療結果。 　　 原文刊登於親子天下 （本文作者：台北榮總復健醫學部－楊翠芬醫師）

小時候，看著長輩都認為「人年紀大了，一定會愈來愈駝背」，誤以為這是正常老化的必經過程，其實老年人的駝背有很多是因為骨質疏鬆，導致脊椎壓迫性骨折所造成。 　 就讓我們透過台大醫院復健部主治醫師－陳冠誠的介紹，來健康運動、和骨質疏鬆說掰掰吧。 　 骨質疏鬆症常被稱為「無聲的殺手」，原因在於骨質疏鬆症是沒有症狀的；一旦出現症狀時，往往就是骨折。脊椎的骨折會造成背痛及駝背，而髖部骨折常造成日後的行走困難，需使用助行器或臥床，嚴重者可能會影響長期存活率。 哪些族群的民眾建議要進行骨質疏鬆症的評估呢？65歲以上女性及70歲以上男性，都應評估骨鬆性骨折的風險，並根據風險給予治療。而50歲以上若已有骨鬆性骨折，也應進行骨質疏鬆症的檢查或治療。 　　 一般人從35歲之後，骨質密度會逐年下降，特別是停經後的婦女因為荷爾蒙的緣故，骨質密度會急速下降，於是早期預防骨質疏鬆症就十分重要了。而一旦發生骨質疏鬆症後，則要避免骨折及骨質密度持續下降。非藥物的治療包括有戒菸、戒酒、減少咖啡因飲品、增加鈣和維生素D3攝取、從事運動、平衡訓練、改善居家及公共環境等。 　 在過去的研究中顯示，45歲以上群眾有規律運動的人， 可以有效降低44％的腰椎骨折，減少40％因跌倒所導致的骨折、以及降低51％的總體骨折發生， 這告訴我們：運動對於促進骨質及預防骨折是非常重要的。 　 很多人會說：「運動？有呀，我每天都有運動！」然而國人習慣的運動，包括游泳、自行車、太極拳等，這些運動對增加心肺功能及平衡有幫助，但對增進骨質密度的幫助並不大。過去的研究指出，悠閒的走路或是低強度非衝擊性的運動，像是騎單車或游泳，是無法有效增進骨質密度的。高強度或負重的運動比悠閒活動有效，但同時也要小心在運動時發生跌倒或骨折。陸上的運動對骨質的幫助較水上運動佳。承重運動如登階及跳躍，可以有效增進近端股骨的骨質密度。然而不管是哪種運動，均只有對訓練到的部位有幫助。因此，在過去的指引及建議，並不建議只做單一種特定運動，應該融合多種類的多元性（multi-component）運動，並包含阻力訓練、承重運動及平衡訓練，且最好能有背部伸展肌群訓練。 美國運動醫學會（ACSM）針對骨質疏鬆族群的運動，提出5大原則： 專一性（Principle of Specificity）：只有接受到承重或刺激的骨骼才有效。無法單靠某個部位的運動，就有全身性刺激骨質生成的效果。像是背肌強化運動（Back extension strengthening exercise）可以增進腰椎骨質，而跳躍運動則有助於下肢股骨的骨質密度。逐漸過負荷原則（Principle of Progressive Overload）：運動的強度應該循序漸進，從頻率、次數、時間等面向，逐步增加承重強度。回復原則（Principle of Reversibility）：一旦停止運動，之前運動所累積下來的成效就會慢慢消失，因此必須要維持好良好的運動習慣，才能保持良好的骨質密度。開始密度數值原則（Principle of Initial Values）：一開始骨質密度愈差的人，經過運動後骨質密度進步的情況愈明顯。所以骨質密度愈差以及骨質疏鬆症的患者，更需要運動。成效天花板原則（Principle of Diminished Returns）：運動所帶來促進骨質密度的效果在一開始運動的5～6個月最為明顯，之後進步的情況則會趨緩。然而仍然要有持續運動的習慣，才可以讓骨質疏鬆維持在較佳的狀態。 因此，針對骨質疏鬆症高風險族群的運動建議：每週應有4～5天中等強度以上的有氧運動，以包含承重運動最佳，像是登階、跳躍等；每週1～2天的阻力訓練，應特別著重核心肌群、背部、髖部、腿部的肌群訓練；每週5～7天的靜態伸展運動；最好能搭配訓練平衡感的運動，像是太極拳，以避免跌倒造成髖部骨折。 除此之外，如已確診骨質疏鬆症，應避免高衝擊性運動，以免造成骨折。嚴重骨質疏鬆症患者應避免彎腰時角度過大、或過度旋轉腰部的運動，這可能會對腰椎骨產生極大壓迫，甚至造成骨折。 （圖 1-1 類似蛙人操的動作，可能加重腰椎滑脫嚴重度。動作示範 / 物理治療師郭妍伶　圖片來源 / 陳冠誠醫師提供） （圖 1-2 類似蛙人操的動作，可能加重腰椎滑脫嚴重度。動作示範 / 物理治療師郭妍伶　圖片來源 / 陳冠誠醫師提供） 背肌強化運動（Back extension strengthening exercise）可增進腰椎骨質，但許多長者常有合併腰椎退化性疾病疾患，此時就要慎選運動種類。 腰椎退化影響到椎間軟骨磨損及小面關節（ Facet joint ）的穩定度，常常會導致腰椎滑脫。這些患者就不建議做類似蛙人操（如圖1-1，1-2），過度後仰彎曲脊椎動作，