兒童發展齊步走

新手爸媽在逗玩新生兒時，發現自己的小孩頭好像一直往某一側偏，甚至小臉蛋好像兩邊不對稱，如有任何疑慮，建議家長應請醫師進一步評估孩童是否患有「先天肌肉性斜頸」。 兒童復健科時常有孩童家長因為孩童的頭總是歪向一邊而來到門診求助。小兒斜頸的原因有很多種，如胸鎖乳突肌纖維化所造成的肌肉性斜頸、斜視引起續發姿勢性斜頸、骨骼性斜頸、神經性不正常肌肉張力導致斜頸等，其中，以肌肉性斜頸最常見。 　 先天肌肉性斜頸問題的發生率從0.3~2%都有文獻報告[1]，男女性別與左右側肌肉罹患率約略相當。至於造成這個疾病的致病因有多種說法，包括胎位不正、產道受傷、遺傳、感染、或腔室症候群等，到目前為止沒有定論。 臨床上可觀察到的症狀有頭部傾斜向病灶側，頸部旋轉角度受限（頸部轉向病灶側的角度受限，因此會表現往健側旋轉），兩側的顏面肌肉不對稱，可觸摸到頸部腫塊。而這些臨床表現主要是由單側胸鎖乳突肌 (Sternocleidomastoid muscle，SCM) 纖維化與攣縮所造成的（圖1）。這些症狀若持續下去甚至可能對顏面及脊柱發育造成不良影響。 ( 圖1. 兒童斜頸示意圖(左側斜頸)。 圖片來源/ 蔡育霖醫師手繪 ) 　 兒童斜頸診斷 （1）理學檢察：醫師可以觸診方式檢查胸鎖乳突肌是否有張力較強或局部腫塊。 （2）以超音波掃描胸鎖乳突肌是否有纖維化及其纖維化程度，根據超音波觀察結果，可將胸鎖乳突肌纖維化程度分成四型 [2]。  （表一） ( 表1. 先天肌肉性斜頸超音波分類。 圖片來源/ 蔡育霖醫師整理 ) （3）必要時使用X光排除骨骼性問題。 復健科醫師會依超音波檢查結果與臨床症狀訂定治療計劃，通常第一型及第二型斜頸，早期復健治療有良好療效，並且建議每三個月至半年以超音波影像追蹤孩童頸部纖維化程度是否改善、變小或是轉型。 另外，許多研究指出，部分患有先天肌肉性斜頸的孩童在同側髖關節有發展性髖關節發育不良（Developmental Dysplasia of the Hip，DDH）的可能關聯，因此提醒家長發現斜頸時，讓您的兒童復健科醫師也檢查髖關節的發育狀況。 　 兒童斜頸治療 在醫院的治療方面，復健科醫師及治療師會教導家長居家復健手法（被動牽拉伸展與主動動作訓練）及姿勢擺位治療之外，對於肌肉性斜頸孩童，會加上局部超音波治療，以深層熱效應促進肌肉纖維化位置軟化，進而幫助後續復健運動。另外，亦會給予頸部按摩治療 （圖2），放鬆張力過高及纖維化之肌肉組織。 ( 圖2.將兩隻手指指腹置於緊繃肌肉或硬塊上，垂直肌肉走向來回按摩。 動作示範/ 蔡佑琦物理治療師 圖片來源/ 蔡育霖醫師提供 ) 斜頸症居家復健手法 被動牽拉運動：躺姿牽拉包含兩個治療步驟，以左側斜頸兒童為例（如圖1，頭部傾斜向左側、轉向右側），第一個步驟（圖3）的牽拉方向為右耳靠近右肩，過程中需將孩童的左側肩膀固定好，以避免代償性動作產生; 第二個步驟（圖4）的運動方向為頭轉向左側，需固定好孩童右側肩膀平貼床檯面，轉向時盡量讓左耳貼近左側床檯面。而抱姿牽拉（圖5），攜抱時家長一手固定孩子左手手臂及肩膀（斜頸患側），一手將孩子的頭側傾向右側（孩童右側耳朵靠近右邊肩膀），將孩子左側斜頸側拉開。建議每次牽拉伸展 5-10 分鐘，一天 3-4 回。 ( 圖3.【左】躺姿牽拉運動，與傾斜方向相反牽拉，左側傾斜所以牽拉方向為右耳靠近右肩。 動作示範/ 蔡育霖醫師提供 )( 圖4.【右】躺姿牽拉運動，與頭轉方向相反牽拉，右側旋轉所以牽拉方向為頭轉向左側。

孩子上小學，父母都希望幫孩子挑選一個背起來舒適又能兼顧實用性的書包，但是坊間書包種類那麼多，且多數都強調護脊，到底該怎麼選，才最適合孩子？ 　 孩子晉升小一新鮮人，開始有各科課本和習作，書包重量自然增加不少，如何幫孩子挑選適合的書包，變得特別重要。不過，面對坊間各式拖行書包、單肩包、雙肩背包，還有五花八門的設計和行銷文案…有時候看了半天還是不知道哪個好，真的是考倒家長。 　 要如何選擇適合孩子的背包呢？我們就來看看品恆復健科診所－曾子嘉醫師的解說吧。 書包重量勿超過孩童體重的10％ 以兒童骨骼發育的觀點來看，書包的「總重量」永遠是醫師們最擔心的問題。雖然現在學校時常有孩子的「書包重量檢查」，但往往採取學年統一標準去設定重量上限，而未考慮到孩子個體的發展差距其實不小。 2009年，美國物理治療及職能治療學會曾經聯合提出建議：書包的總重量建議不超過學童體重的15％，然而到了2012年，這個建議又下修到「書包的總重量不超過學童體重的10％」。因為有越來越多的實驗發現，一旦書包重量超過體重的10％，孩童的下背痛、肩頸痛的機會上升，上半身的姿態會前傾以平衡身體的重心，扁平足的發生率也會增加；以實驗室的角度來看，發現肩頸的上斜方肌，以及下背的豎脊肌都會過度誘發，造成肌肉長期緊繃。 家長不妨偶爾測量一下孩子體重和書包重量，做更適當的調整。在台灣，因學童在校時間偏長，很多孩子下了課也必須再去安親班待到晚上，因此有些能夠調整的事情，一定要盡可能調整。例如：讓孩子帶空的水壺去學校裝水喝、一些常用的文具用品在學校置物櫃多準備一份，就不用常常攜帶、只帶必要的課本作業回家，安親班或才藝班的物品另外裝一袋，早上先放去安親班的櫃子寄放…等。如果學童走路上學的時間超過20分鐘，建議更嚴格的限制書包重量。 書包要有胸、腰減壓扣帶 「雙肩背包」最減壓   不論是成年人或是兒童，雙肩背包的設計，定比單肩帶的包包（不論單肩側背，或是跨過身體對側斜背）較能減輕脊椎的壓力，並提醒孩子一定要用雙側背帶背著書包。 在較高年級的學童，我們常常見到他們雖然帶著一個雙肩背包，卻只用一邊的背帶背在肩上，甚至是手腕在肩上勾著背帶行走，這些姿勢都已經證實會增加手腕、上背部及頸部的肌肉過度緊繃，長期下來恐怕對肌肉骨骼有不良的影響。 書包最好能夠有胸部以及腰部的減壓扣帶, 讓書包跟身體較為貼合。以人體工學來說，書包的重心最好能在胸椎第12節左右，較能保護學童的脊椎發展。 　　 背書包調整至「最小晃動」為原則 開學前應該先跟孩子測試一下書包肩帶、以及減壓扣帶的位置，以孩童「最不會感受到重量」的狀態、以及觀察他行走和上下樓梯時「書包晃動幅度最小」為原則，作為合適的書包定位，並隨著孩子的身高、體型發展，不定時的檢測、調整。 背包的下緣應在孩童的骨盆之上，背包一旦背到「垂到屁股」的位置，便是太低了，與身體不容易貼合，也增加過多的脊椎負擔。肩帶貼合於上背部的範圍應該要有減壓的軟墊，舒緩背負時的壓力感。 　　 愈重的物品放內側 愈輕的放外側 書包內的物品放置也大有學問，重量愈重的課本、書籍，應愈貼背放靠近脊椎，中等重量的筆記本、習作放於中間，較輕的文具用品、隨身物品則放於背包前側。若考量購買一個書包後想要使用較長的年限，則須將背帶可調整的長度是否充足一起納入考慮，有些品牌的設計可以在背包外再添加新的夾層，以拉鍊與背包主體結合，也是一個「可擴充性」的考量。 至於一般父母常常問的：「書包會不會造成脊椎側彎？」及「書包會不會害小孩長不高？」平心而論，目前仍沒有明確的答案。多數的脊椎側彎其實找不到原因，或可認為是多基因表現下的結果，而身高的發展仍跟遺傳、飲食營養及運動最有相關。 　　 背書包恐致脊椎側彎 影響身高？ 目前幾篇小規模的研究可看到孩童在背了很重的背包行走後，MRI 核磁共振檢查顯示脊椎椎間盤高度似乎有暫時被壓低一些，原本已有脊椎側彎的學童側彎的角度也短暫增加了一些，但因學童的肌肉骨骼系統彈性仍佳，通常這些短暫的變化會隨著壓力解除後便恢復，目前仍沒有看到長期的研究證實書包的設計可以直接證實對脊椎側彎或身高發展有長期且直接相關的影響。 因而筆者認為，與其煩惱這些問題，或是因此追逐過度昂貴的書包，不妨定期檢查一下孩子書包的重量、背書包以後的站立姿態，以及行走時的步態，都更加實際！繁重的功課之餘，讓孩子養成好的姿勢習慣及定期運動，更是重要。 　　 原文刊登於親子天下 （本文作者：品恆復健科診所－曾子嘉醫師）

上小學的孩子從學校拿回來一張體檢的報告，報告上說孩子有脊椎側彎的可能，建議我們要帶去醫院進一步檢查。為什麼我的孩子會長歪了？如果確定有脊椎側彎的話，我們要怎麼幫忙？接受治療的話，有機會好嗎？關於脊椎側彎的8個問題，讓復健科醫師告訴你。 　 就讓我們透過台北榮總復健醫學部－楊翠芬醫師的介紹，來了解這個眾多父母都會擔心的常見問題吧。 　 脊椎側彎的類型很多，其中以不明原因型最常見，可以根據年齡分為嬰兒型、少年型及青少年型，所以有些個案從被發現到治療或追蹤終止，動輒好幾年的功夫，可以想見當事人家長的焦慮。一個無法馬上被治癒跟解決的問題，追蹤期間可能面臨的變數跟疑問非常多，本文就家長常面對的8個問題，提出一些解答。 　 Q1.如何早期發現脊椎側彎的問題？ 其實在日常生活裡，家長可以稍微留意一下孩子的姿勢及體態，有沒有高低肩，穿褲子時的腰線有沒有不等高，往前趴下去時背部左右側有沒有不等高的隆起，背後的肩胛骨有沒有一邊比較突出，胸部大小及前面肋骨下緣有沒有兩側不對稱，這些都是可能的跡象。 　 Q2.孩子側彎的角度會持續增加嗎？ 側彎的角度在發育未完全結束前都有變大的機會，尤其在5歲以前跟青春期這種快速成長期間，角度的進展會更快，會需要至少每4個月追蹤一次。 　 Q3.若已經過了生長期，側彎角度也還會再增加嗎？ 一般男孩大約17歲，女孩大約15歲後發育大概會差不多了，之後角度還會不會再增加跟發育完成後的角度大小有關。一般小於30度以下，應該可以不用擔心；大於40度以上，則假以時日當核心肌群的肌力在退化時，每隔1、2年可能會增加1度；介於30到40度中間則不一定。所以所有個案治療的目標都是希望在發育完成時角度可以小於30度，比較不用擔心日後角度還會再進展。  　 Q4.是否有復健運動可減輕側彎的角度或延緩角度的增加？ 有的。除了一般性針對改善姿勢及調整核心肌肉群的運動，有助於軀幹肌力及柔軟度的增加以外，歐洲有幾個治療側彎的學派也針對不明原因型脊椎側彎發展出一些特別的治療性運動，目前台灣的個案也有機會接受這種治療。這些針對性的治療性運動若能持之以恆，每天至少做半小時，有望減緩角度的進展速度，有些個案甚至觀察到可以減輕側彎的角度。 　 Q5.如何選擇穿戴的背架？ 怎麼知道背架做得好不好？ 一般大於25度的側彎，會建議除了運動以外，也穿戴背架，希望延緩角度的進展。背架分為全日型（建議每天穿戴16小時以上）及夜間型（睡覺時穿戴8小時），側彎的部位影響背架類型的選擇，請根據醫師及背架師的建議穿戴；若有不適或皮膚磨損會影響穿戴意願，或者是穿背架後照 X 光時，雖然角度有變小但反而造成高低肩及身體歪斜等不對稱體態，都應該請背架師再調整背架。  　 Q6.什麼狀況需要手術矯正？ 手術的風險高嗎？ 若定期的追蹤，加上治療性運動及背架穿戴以後，側彎角度仍進展到大於45度會建議以手術矯正。手術分為成長型手術及融合手術，若個案離發育完成（一般男孩大約17歲，女孩大約15歲）還有相當長的一段時間的話，建議採用成長型手術，搭配軀幹成長的速度，每4到6個月接受一次延長手術，以免影響身高及身材比例；若已經很接近發育完成則可以進行融合手術。手術方式的選擇及可能風險在術前建議與手術醫師討論清楚為宜，手術雖然不敢說是零風險，但現今在術中神經生理監測的協助下，影響神經功能的機會非常低。 　 Q7.脊椎側彎問題要看哪一科醫師？ 盡可能在一個有專業團隊的醫院進行診斷、治療及長期追蹤，因為不同的年紀、不同的嚴重度所需要的醫療內容不同，團隊裡至少要有兒童骨科醫師、復健科醫師、物理治療師及背架師提供適時的診治及服務，若還具備其他相關專業人員自然是更完整。  　 Q8.側彎的問題要追蹤到什麼時候？ 還在成長的個案會根據成長速度的快慢，每4-6個月追蹤一次；發育完成後，可以先半年追蹤一次，角度穩定的話改成每年追蹤一次，持續追蹤個兩年後，未來如果有不適的症狀再回診即可。 　　 脊椎側彎的治療與追蹤過程是個持久戰，家長及個案必須要很有耐心，充分配合團隊內所有專業人員的指示，努力做好自己分內的工作，才有可能得到最完美的治療結果。 　　 原文刊登於親子天下 （本文作者：台北榮總復健醫學部－楊翠芬醫師）

　 阿芳自學生時代就是藝人蕭敬騰的歌迷，結婚後生了小孩，發現自己的孩子猶如剛出道時的蕭敬騰，是「省話一哥」，2歲了還不太說話，原本她一直不以為意，家中長輩也說：「男孩子嘛，大隻雞慢啼。」 前些日子阿芳與同學聚餐，聊到蕭敬騰在2018年金曲獎頒獎典禮上精彩的手影表演，她興奮地說：「原來不喜歡開口的人會用手勢來表達，像我的小孩都是用手指指著物品，然後發出『嗯嗯』的聲音，或是拉著我的手，要我幫忙做什麼事，而我總是能猜出他要做什麼。」好友回應：「你的孩子會不會是語言發展遲緩？」阿芳當場愣住了，心中冒出許多問號…… 　　 什麼是語言發展遲緩？ 　　 對於這個問題的答案，我們就來看看洪禎雯醫師的解說吧。 　　 多數孩子的語言發展有一定順序與時間性： 1. 出生到1歲，會由哭聲發展到牙牙學語的階段。 2. 1歲~1歲半，發展出第1個有意義的字，例如：爸、媽，接著逐漸有更多語彙。 3. 2歲以前，會以組合單一的語彙來代替整個句子，例如：以「車車」表示坐車出去玩。 4. 2歲以後，會經過仿說階段，將學到的語彙組合，逐漸用複雜句型表達想法與意圖。 　　 經由「單字詞→雙字詞→片語→簡單句→複雜句」的發展順序， 通常大約7歲左右就可以說出流利且成熟的語言，有相當的敘事能力。 若孩子的語言發展明顯落後同齡兒童的表現，便可能有語言發展遲緩的問題。 　　 孩子有什麼表現是語言發展遲緩的徵兆？ 若觀察到以下情形，就要小心孩子有語言發展遲緩： 1. 嬰兒時期過於安靜，或對大的聲音沒有反應 2. 缺乏溝通意圖 3. 2歲仍沒有辦法說出任何語彙 4. 3歲仍不會說任何句子 5. 3歲以後，說話時大部分語音仍含糊不清，難以理解 6. 5歲以後，句子結構常有明顯錯誤，仍不會使用複雜句，有不正常的節律、速度或語調。 7. 有些孩子可能一開始有口語發展出來，但是越大越不說話，也要注意。 　　 為什麼孩子有語言發展遲緩問題？ 造成語言發展遲緩的原因很多，包含了生理因素、環境因素。 生理因素主要有下列5項： 1. 聽力問題 2. 神經或大腦傷害 3. 情緒障礙，如自閉症 4. 智能不足 5. 一些特殊疾病，如唐氏症、雷特氏症等 　　 環境因素大多源自於孩子的語言學習環境不良、生活刺激不足： 1. 由於社會型態轉變，外藉配偶、隔代教養或單親家庭等情況增加，這樣的環境較易造成兒童語言發展遲緩。 2. 少子化的社會，有些父母或長輩對孩子過度溺愛，在孩子未開口前就滿足其需求，降低了孩子口語表達的機會。 3. 有些父母則以忙碌為由，減少與孩子互動的時間，也會影響孩子的語言學習。 　　 舌繫帶（吊舌根）的迷思 有些人會把孩子不肯說話歸咎於舌繫帶太緊，要求醫師替小孩剪舌繫帶。 其實，真正因為舌繫帶太緊而造成語言發展障礙的情形並不多，通常只要孩子的舌頭能伸出嘴巴外， 不會被向後拉成「W」型，就不會有舌繫帶過緊的問題。 　　 孩子有語言發展遲緩問題要怎麼辦？ 如同蕭敬騰在金曲獎頒獎典禮過後，感謝很多人的協助，他才有那麼精采的表現，孩子在成長的道路上遇到困難，也需要幫他們一一找到貴人。 首先，父母一定是孩子的貴人，需要他們細心觀察才能發現孩子的問題，這是協助孩子最重要的一步，也是孩子成長的最大動力。要找的第二位貴人是了解兒童語言發展遲緩的醫師，如復健科、耳鼻喉科、心智科、小兒神經科醫師，或是到各醫院的聯合評估中心尋求協助，他們會為孩子安排適當的醫療診治。 上述的專科醫師除了協助了解孩子的問題所在，也會安排進一步的評估與療育，這時候就會遇到其他貴人，包括語言治療師、心理師、聽力師、職能治療師、社工師等。 此外，家人、照顧者，以及托兒所、幼稚園老師等都是孩子的貴人，讓他們了解孩子的問題，協助父母一起為孩子克服語言發展障礙而努力。 　　 如何協助語言發展遲緩的孩子？ 孩子的語言發展，大多受到照顧者和周遭環境給予的學習刺激影響， 父母或照顧者應常與孩子說話，盡量用口語解說、指認日常生活事物。 語言訓練不是僅靠治療師的指導就足夠，日常生活的練習才是關鍵，孩子周遭的人都能夠理解其需求， 將專業指導落實在日常互動，必能提升孩子的語言能力。 　　 對語言發展遲緩的孩子說話，建議方式如下： 1. 放慢速度，可利用手勢、表情等，協助他們理解說話者言語的意涵，並盡量使用一種語言溝通；為了增加孩子溝通意圖，需適時給予鼓勵、稱讚。 2. 專心傾聽孩子說話，並讓他們有時間做適度反應，必要時可給予提示；若孩子只發出聲音回應，家長也要有適度的回饋。 3. 可以跟孩子玩簡單的遊戲，利用孩子喜歡的玩具來增進語言的表達及理解，也可以說故事、唱歌給孩子聽，讓孩子從中學習新詞彙。 4. 讓孩子與年齡相仿的孩童一起玩耍，也會給予他們更多刺激。 5. 帶孩子去大賣場、學校、遊樂場、公園等場所，豐富其生活經驗，也增加孩子的語言溝通機會。 　　 語言溝通是人類社會化的重要工具，孩子在語言發展出現問題，藉由早期發現、早期療育，可以讓他們漸漸跟上同齡兒童，或將障礙減至最低。 　　 原文刊登於康健網站 （本文作者：洪禎雯醫師）