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「家有一老，如有一寶」104歲的劉奶奶總是受到家人悉心照護，但是隨著年紀老化，行動困難，定期帶她就醫成為家人心裡最大的「難」！ 台灣老年人口比例逐年攀升，醫療費用支出也大幅增加。高齡長輩罹患的疾病多為慢性病，需長期追蹤控制；許多疾病常伴隨失能，使得病人的認知機能、行走功能、吞嚥進食，乃至於大小便控制都出現問題。 目前以專科醫師為導向，多科看診的醫療模式，並無法完全解決這些病人失能後衍生的各種問題，甚至，當這些病人需要進一步的醫療照顧，例如嗆咳導致吸入性肺炎、脫水導致電解質不平衡、長期失禁導致泌尿道感染，被送到醫院急診後，總是在不同的專科病房間出入。這種周而復始的循環，非但沒有延長病人的壽命、增進他們的生活品質，反而在每一次的住院過程中，因病人與家屬面對不同專科醫療團隊，而無法有整體、連貫的照護。 病人出院後，回診往往需要舟車勞頓，甚至一整天待在醫院，看2個以上的專科，的確是不小的負擔。 有鑑於此，衛福部參考高齡化更為明顯的日本，於2016年制定居家醫療（日本稱為在宅醫療）政策。 「往診」是在宅醫療最早的核心概念 早期台灣的診所與醫院分布不均，若病人有醫療需求，醫師們常提著一卡皮箱，親自到患者家中診察，執行醫療業務。居家醫療就是承襲這種精神，並加入其他多職等醫療專業團隊，包括護理、物理治療、職能治療、語言治療及營養評估、社工等，實踐以病人為中心的醫療與照護。 身為復健科醫師，專業訓練即為「全人照護」，我對照護高齡長輩又很有興趣，且2016年有幸前往日本國立長壽中心見學2個月，耳濡目染之下，對於從事居家醫療，自然是義不容辭。 與其他專科醫師相比，復健科醫師在從事居家醫療時，對患者的整體功能評估與運動指導，更為得心應手。 我日前探訪了劉奶奶，以此經驗與大家分享復健科醫師在長照的角色： 劉奶奶患有輕度失智症，5年前開始與女兒同住。由於生活日夜顛倒的情形越來越嚴重，去年底起，由精神科醫師處方相關藥物，調整日夜節律。此外，她行走越來越緩慢，出門就醫日益困難，且體重減輕、進食狀況也不甚理想，因此收案為居家醫療的病人。 認知與精神狀態 第一次訪視時，女兒、看護陪伴，我先評估劉奶奶的認知與精神狀態，發現她對時間序列的定向感比較差，地點與人物的辨識比較好，所以提醒家屬與照護者，務必於每天早上起床後，告知劉奶奶當天的月份、日期及時間。 肌力評估 劉奶奶的下肢肌肉明顯萎縮，無法由坐姿自行站起，也導致行走困難，因此我準備彈力繩，指導患者與家屬，如何在家中從事下肢與上肢的肌力訓練(見下圖)，並衛教在運動前、中、後的注意事項。 此外，因為劉奶奶視力退化非常嚴重，我除了針對家中行走動線、安全起居提出一些建議，評估過後，也建議家屬不要購買跑步機或滑步機等運動器材，而是在照護者的協助下，利用彈力繩與椅子從事相關運動。 體重減輕與吞嚥問題 劉奶奶已經完全沒有牙齒，也未使用假牙，無法攝取一般食物，目前進食以軟質食物為主。我發現，她進食速度明顯減緩，常把食物含在口腔，卻沒有吞下去，以致於進食量比預期少了許多；進食液體時偶爾嗆咳，使她不愛攝取水分，因此我介紹了改變食物質地的方法、餵食技巧，以及實用的健口操，並建議家屬，申請長照居家吞嚥治療與營養評估的服務。 而對於劉奶奶的用藥，我也提出一些建議，例如制酸劑不要與阿斯匹靈(Aspirin)一起吃，因為即便一起吃，也無法預防潰瘍，其它還有銀杏的適應症、不應過度倚賴睡眠鎮靜類藥物等。 居家醫療強調以「家」做為病人的療養場所，由醫療團隊走入家中，看到病人與家屬真實生活的一面，結合醫療與生活，使病人安心。復健科醫師用專業，用心提供病人在家的全人照護。 原文刊登於康健網站

台灣邁向高齡化，民眾期許老後人生要有品質、活得健康，對政府提供的長照服務，希望不但「用得到」，更要品質合理、整合醫療，讓資源不浪費又具延續性。 現今長照2.0社區整合照顧模式，已廣泛施行且強力推動，更取經國外模式的部分中期照顧概念，預計在失能老人照顧外，更延伸發展老人失能恢復。至今確實擴大照顧為數不少個案與家庭，建構起各地一定數量的服務網絡及服務人員。 從失能者角度出發，規劃有品質的長照生活 然而快速推行所需面對的是，因老人長照處境牽涉複雜，遑論恢復失能遠較照顧本質更為複雜、醫療性更高、資源消耗更大、做不好的不良後果更深（可能耽誤病情時機或耽誤該恢復的失能）。 復健科醫師專長為老人復健，擅長用醫療級的復健評估與介入治療，在個案老化過程中，精準判斷預後並建立實際目標，協助可回復的失能、延緩可預防的失能、指引長期失能之適當長照與代償方式。對於家屬照顧處境，復健科醫師已有周全的建議、經驗，能從失能者照顧角度出發。復健科醫師並能協助長照服務團隊，找出醫療切入點及恢復功能最佳解方。 個案服務層面的品質、資源、整合的要求，可藉由復健科醫師對應各階段個管師建議的照顧計劃來進行。以上述模式推動示範後，當定期評估示範服務的效果與影響，進而調整現行長照及其指引，方能讓「滾動式修正」的政府長照服務，朝向正確長久的方向。 復健團隊良好的規劃，能協助銀髮族的長照生活 失能各階段，復健科醫師都能提供幫助 復健科醫師是經復健專科訓練並考取衛福部部定執照的部定專科醫師，與各類醫事人員治療師是一個醫療團隊。復健醫療基於實證醫學，能提供失能病患有效診察治療，使其功能恢復達其個人最大可能目標。 復健醫療的治療對象，是具有功能進步潛力的重大疾病失能族群，這些族群是長照服務的高度使用者，包括兒童先天疾病失能（如腦性麻痺）、任何年齡的重大神經疾病失能（如脊髓損傷、腦中風）、嚴重肌肉骨骼系統問題致失能（如嚴重膝關節或脊椎退化致移動能力喪失）等，服務對象涵蓋廣泛。罹患重大失能疾病的老人、以及因各系統機能老化未早期治療介入的漸進失能老人，都是復健醫療的合適病患。以預防醫學的角度，復健醫療提供第三段預防醫學。 以疾病階段而言，出院準備（discharge planning）、急性後期醫療（post-acute care）、中期照護（intermediate care）、支持下返家（early supported discharge）的現代醫療／照顧模式中，因病人的高醫療需求與高復健潛能，復健醫療都有不可取代的重要性。目前長照2.0居家復能之出院準備銜接試辦計劃，即發生於上述病情階段。 復健科醫師中有高比例的運動處方醫師，而運動處方具備實證能在諸多疾病的第一段與第二段，促進健康及減少健康風險因子。復健科醫師可協助將此模式落實服務於廣大台灣老化人口，可配合目前延緩失能的政策方針，且預期較無處方、統一性之老人運動推廣有效。 世界衛生組織（WHO）倡導復健為全人健康促進的必要方式，是21世紀之健康之鑰。 復健專科醫師施行復健醫療時，首重失能病患自主、功能自理、全人健康、生活品質。這些方針在任何一位老人有尊嚴的老年生活，都是長照服務與醫療服務的考量重點。 從醫院到居家長照，復健規劃提升長輩生活品質 復健科醫師能對老年個案與照顧者進行個人化諮詢，提供促進老人與失能者功能提升訓練計畫與長照資源配置建議。更重要的，這個人化規劃是基於醫療學理與資源實務配置，「務實可行、實際存在」，而非浪漫空想或奢華空洞。 對於失能者、障礙者，其醫療急性期外的漫長人生，所需的無障礙資源甚廣，且不同於一般人。例如，腦中風後失語症仍存情況下，溝通有障礙，如何重返社區？或是青壯年工傷致使創傷性腦損傷，其認知有無重返工作的潛力與訓練方式？當學生車禍導致截肢或脊髓損傷，其後就學就職所需的義肢或工作輪椅是否合宜？是否老化失能可以被早期發現，並治療預防？這些複雜狀況，復健科醫師都能助其一臂之力。 復健團隊注重務實的功能恢復，協助病人恢復日常生活 復健專科醫師以「注重功能」「全人健康」的專科核心精神創立，擅長複雜失能個案的諮詢與治療，已幫助無數失能病患在生命中找回生活。 在現今人口快速高齡化的台灣，讓復健醫療落實於高齡族群與失能族群，呼應世界衛生組織的復健權益呼求，協助台灣社會對應失能與照顧，是復健專科醫師責無旁貸的社會責任。 由復健科醫師參與老人與失能者的周全照顧諮詢規劃，可使生活品質提升、健康老化深化、照顧需求減少、照顧負荷降低、長照與醫療品質增加，讓台灣「老人不怕失能、失能者不怕老」。 （本文作者為馬偕紀念醫院復健科主治醫師謝曉芙） 原文刊登於康健網站