兒童肥胖對於您的孩子有什麼影響？－兼談孩童心肺運動測試
這兩年許多國家因應新冠疫情警戒在宅線上授課，兒童在家上課，造成每天活動量下降，且缺少和同儕的互動。美國劍橋健康聯盟的研究也確實指出，新冠疫情期間學童因為線上上課而出現有營養不均衡、肥胖率上升之現象。 其實，早在新冠疫情之前，兒童肥胖便已經是個全球高度重視的公共衛生議題，筆者於門診時也常碰到以下來自於家長的困擾 「醫師，我的婆婆都要我把孩子養的白白胖胖的，但他現在上小學體育課時偶爾會容易累，而且不愛運動，我該怎麼辦？」 「醫師，我的孩子從小就愛吃甜食飲料又不愛運動，有沒有什麼工具可以幫助我了解小孩目前的體能狀況呢？最近學校運動會要練大隊接力，我怕他會受不了。」 什麼是兒童肥胖呢？ 根據國健署「兒童肥胖防治實證指引」，我國目前是以該年齡層身體質量指數（BMI）的百分位作為過重或肥胖的切點。當身體質量指數超過該年齡層的 85 百分位時為過重，超過 95 百分位時就達到肥胖等級了！ （詳細數據請參考國健署網站https://reurl.cc/2Dg7gv、或手機掃描以下QR code）。 根據這個定義，我國學齡孩童當中肥胖比例女生達15.2％，男生更是高達25.2％，而且如果到了青少年還是肥胖，超過三分之二機率的胖學童會成為胖成人。 兒童肥胖會對心肺體適能造成甚麼影響呢？ 過重及肥胖對於孩童及青少年對心肺體適能確實有顯著的不良影響。 家長想要進一步了解孩子的狀況 ，心肺體適能的客觀評估可以簡單分為「間接」及「直接」兩種方式。 間接的方法包括： （1）使用孩童活動問卷，這是一個主觀的量表，由家長根據問題判斷自己孩子的運動活動狀況後填寫。 （2）使用健康體適能，包括800/1600公尺跑走、立定跳遠、屈膝仰臥起坐、坐姿體前彎、20公尺折返跑等方式，透過公式換算得到最大攝氧量，因為此方法較不需要精密之儀器以及專業之醫療人員監督，是目前研究兒童肥胖與心肺適能多數採用之方式。 直接的方法則為心肺運動功能測試（Cardio-Pulmonary Exercise Testing, CPET）：在專業醫師監控下，使用兒童用腳踏車或跑步機進行最大運動強度測試（參見圖一），可直接得到兒童在運動過程中所吸入的氧氣量最大值，我們把這個數值稱作「尖峰耗氧量」， 是目前評估心肺適能最為準確的方式。 然而尖峰耗氧量並不是愈高愈好，一個70公斤的肥胖孩童尖峰耗氧量雖然較45公斤的正常孩童為高，但心肺能力卻可能較差。 另外一個參考數值: 每公斤體重從事1分鐘活動，消耗3.5毫升的氧氣，稱作1個基礎代謝當量（MET），我們可以把耗氧量除以體重及3.5，轉換為MET值。 也就是說，我們排除掉體重的因素之後，當測得尖峰MET值愈高便代表孩童的心肺功能愈好。另外，透過CPET也可幫助我們了解孩童的身體活動量，提供平時運動的目標強度及危險限制， 而透過運動訓練之後的追蹤，也可以了解孩子進步的狀況。 我們與高雄榮總的心肺復健團隊，分析近五年共897位學齡前幼童以及學童的CPET結果，將這些資料根據年齡分成4到6歲、7到9歲、10到13歲以及14到18歲四組。 我們發現不管是哪一個年齡層的分組，只要符合過重或肥胖者，其尖峰耗氧量和尖峰代謝當量（ MET）皆較正常孩童有顯著落差，代表過重及肥胖對於孩童及青少年之心肺體適能確實有顯著之不良影響。 這篇研究也於2020年刊登在兒童健康相關的SCI期刊中（Frontiers in Pediatrics），代表國際間對於兒童肥胖議題的關注。 我的孩子符合兒童肥胖定義，我該怎麼辦？ 改善兒童肥胖需要從飲食運動、生活型態以及行為改變三管其下，目前不建議以藥物治療或手術作為第一線治療。 世界衛生組織建議5到17歲的孩童或青少年每天要累積進行至少60分鐘中等強度或劇烈的有氧運動，通常來說我們定義3到6個MET的活動為中等強度，而超過6個MET則為劇烈活動，您可以參考（表一）得到孩童常見活動及運動的MET值及強度分類資訊。 若您的寶貝需要專業協助，目前我國許多區域等級以上醫院的復健科皆設有心肺復健部門，有專業之復健科醫師、物理治療師以及運動防護員，建立心肺運動測試之標準化流程， 並在專業協助下完成。 孩童進行測試過後，可以根據測試結果給予兒童較安全持續的運動建議（圖二），提升運動能力，並可增加家長及病童的信心及運動動機。讓我們一起努力為我們的下一代打造一個安全、可信賴的健康計畫！ 表一：孩童及青少年常見活動及運動相對應代謝當量及運動強度 （本表格改編自衛生福利部國民健康署、香港中文大學體育運動科學系網路資料） 代謝當量MET可視為體能活動的強度指標。一般而言，低於 3 METs 的活動屬低強度；3至6 METs的活動屬中等強度；高於 6 METs的活動則屬劇烈強度。 圖一、幼童接受心肺功能測試 圖二:兒童專用訓練設備 本文為台灣復健醫學會官網原創文章 （本文作者：衛生福利部旗山醫院復健科 主治醫師、國立成功大學健康照護研究所博士班、台灣心肺復健醫學會 學術委員會執行秘書－段生輝醫師）
為什麼寶寶這隻手很少動？認識新生兒臂神經叢損傷
正常發展的嬰兒，透過上肢感知世界，約每 1000 名新生兒中就會有 1至2 位出現有臂神神經叢損傷，單邊手臂無力、活動力少，嚴重可能影響孩子發展遲緩，提醒家長留意。 在門診有時偶爾會遇到憂心忡忡的家長問到：｢為什麼小寶在哭鬧時右手臂都不太活動？｣｢小兒科醫師說小寶有臂神經叢損傷，為什麼會發生？會不會痊癒？｣根據統計，約每 1000 名新生兒中，會有 1至2 位寶寶出現有臂神經叢損傷問題，單邊手臂無力、活動力少，嚴重可能影響孩子發展遲緩，家長必須有相當警覺。 什麼是臂神經叢損傷？ 臂神經叢位於頸部到腋下之間，是由第五節頸椎到第一節胸椎神經組成，負責控制從肩膀到手指的肌肉活動和感覺系統。臂神經叢損傷可以依受傷部位分成： 上臂型（又稱 Erb' s palsy）：主要影響第五、六頸椎神經根，造成肩膀無法外展和外旋，受傷側的手臂呈現內收、內轉，手肘伸直，手腕彎曲，像侍者要小費的姿勢。下臂型（又稱 Klumpke' s palsy）： 主要影響第八頸椎及第一胸椎神經根，手指成鷹爪狀無法握物。全臂型：影響全部的臂神經，整個上肢無法活動，呈現懸吊軟癱的姿勢。 正常發展的嬰兒， 透過上肢，包括手部的動作、感知及觸摸，來探索這個世界。而上肢在協助爬行扮演相當重要的角色，才足以誘發正常動作的發展 ，讓孩子感知這個世界。 嚴重的臂神經叢損傷，上肢動作恢復延緩，包括孩子的動作發展甚至連認知發展都可能會受影響，而產生遲緩的現象。 這絕對不是家長所樂見的，因而必須有相當警覺。 上臂型手臂呈現內收、內轉，手肘伸直，手腕彎曲，像侍者要小費的姿勢；下臂型的手指成鷹爪狀無法握物。圖片提供｜楊佩瑜 臂神經叢損傷發生原因？ 臂神經叢損傷相關的危險因子包括：肩難產、胎位不正（臀位產）、胎兒過大、母親有妊娠糖尿病、胎頭骨盆不對稱、母親過度肥胖、初產婦…等。因為這些原因讓胎兒在經過產道時受到較多的拉扯力量，而造成臂神經叢受傷，甚至有時會合併有鎖骨或肱骨骨折的現象。 新生兒臂神經叢損傷的診斷，先從病史的了解開始，確定是否有相關的危險因子。最重要的還是臨床觀察和身體檢查，新生兒若有單側的手臂較不活動或呈現癱軟姿勢時，就應該就醫尋求專業的協助，醫師會藉由神經理學檢查，來確定診斷並判斷神經損傷的情形。不同部位的神經損傷，會有不同的特定姿勢，例如上臂型損傷，肩膀會呈現內收、內旋，手肘伸直，手指彎曲的姿勢。 除了神經理學檢查，在必要時，也會安排神經傳導肌電圖檢查，來確定神經損傷程度，做為是否需要接受手術治療的參考。 此外，有些狀況也會造成單側手臂活動力下降，必須加以鑑別診斷，例如鎖骨骨折、肱骨骨折，可藉由觸摸鎖骨、肱骨，或 X 光檢查來排除。 臂神經叢損傷的治療 大部分的新生兒臂神經叢損傷是不完全性的，根據統計約90％的不完全性新生兒臂神經叢損傷個案，會達到完全的功能恢復。 時間是神經恢復的最重要因素，在判斷預後時，如果越早有出現恢復的跡象，往往預後越好，也越有機會能達到完全的功能恢復。早期且持續的復健治療，也是避免併發症及達到良好的功能恢復的重要因素。 不過仍有大約10％的個案，無法以保守療法治癒，須尋求外科手術治療。一般而言，若三到六個月仍沒有明顯的神經功能恢復，應安排進一步檢查，例如：神經傳導肌電圖檢查或核磁共振檢查，並轉介至神經外科做進一步治療。 新生兒臂神經叢損傷因為肌肉無力，關節不活動，容易造成關節的攣縮變形。根據文獻報告，關節僵硬的狀況，在出生後三周就可能出現。因此早期的復健治療十分重要，家長的參與及持續的在家治療也很重要。 治療的目標主要是避免關節孿縮變形，強化恢復中的肌肉力量，改善對患測肢體的感官知覺，達到正常的動作發展。 五種復健治療，幫助新生兒改善肢體發展 被動關節活動：幫患側肩關節做被動的外展、屈曲、外旋的動作，肘關節做屈曲、旋前、旋後的動作，及手腕、手指彎曲、伸直的關節活動，目的是避免關節孿縮。增加對患側上肢的感知：在局部施以輕觸、震動、拍打或輕刷等感覺刺激，增加對肢體的感知。肌肉電刺激：可以防止肌肉萎縮、誘發肌力、增加感覺認知。鼓勵兩手並用的活動：例如協助患側手，用兩手一起來抱奶瓶。也可利用側躺的擺位，讓健側手在下面，限制其活動，用玩具誘發患側手的活動。誘發動作發展：達到正常的發展里程碑。 大部分的不完全性臂神經叢損傷的預後都不錯，只要早期介入，配合密集的復健治療，大都能達到很好的運動功能恢復。倘若在經過三到六個月的保守療法，仍沒有顯著的神經恢復，就應該考慮接受手術治療。 作者｜中國醫藥大學附設醫院復健部醫生楊佩瑜 原文刊登於：親子天下
【運動是良藥】糖尿病患者該如何運動？這些情況要特別注意
運動對糖尿病患者有多重要呢？根據過去的研究顯示，規則運動可讓糖尿病患者改善心肺功能、維持理想體重、有助血糖及控制、降低冠狀動脈及心血管疾病風險、紓緩心理壓力。也因此，醫生會鼓勵糖尿病患者多做運動。 不過糖尿病患者要運動之前，有沒有需要注意的地方呢？糖尿病常會造成血管、神經、眼部的病變，也因此在運動之前，要先評估心血管系統、足部、眼部、血糖、血脂等部分，以確認是否已有現存的血管及神經併發症、或是潛在性的心臟病風險，並依照檢查結果給予適當的運動建議。 每週至少3次中等強度以上有氧運動 中等強度運動指的是：有點喘但仍然可以講話的程度。像是散步、快走、慢跑、有氧舞蹈、游泳、騎腳踏車等；運動時間至少達每週150分鐘以上，並合併每週2~3次的阻力訓練及伸展運動。 游泳、舞蹈、騎腳踏車等，有點喘但仍可以講話的運動，皆是中等強度的運動 糖尿病患者也要小心跌倒的問題， 如果有傷口會癒合較慢，所以平衡訓練也很重要。 糖尿病患者維持足夠的肌肉量非常重要。人體中多餘的血糖會轉變成肝糖儲存，有需要時，再由肝糖轉變成血糖被身體利用。 肝臟與骨骼肌正是儲存肝糖的兩大器官，由此可知，增加肌肉量有助於病患維持血糖的穩定，也可提升對血糖藥物的反應性。 而下肢又是全身最大的骨骼肌所在處，由此可知下肢肌肉強化的重要性。 肥胖的患者則應避免對下肢過度承重的運動（像是上下樓梯、跑步等），以減少對足部造成傷害及退化性關節炎的危險， 可以用水中步行、腳踏車等來進行下肢的肌力訓練。 運動時注意血糖變化 這些情況避免運動 糖尿病患者運動時，應包含暖身運動（5～10分鐘)、主要運動（20～60分鐘)、緩和運動（5～10分鐘)3步驟。 患者可以在運動前及運動後監測血糖，運動前血糖如果低於100mg/dL以下，建議可以先服用糖類食物後，再開始運動。如果運動前血糖已達300mg/dL以上、70mg/dL以下，或有尿中糖、丙酮呈陽性者則不應運動，應就醫調整好血糖後再開始運動。 如無法得知運動前後的血糖值，則可採短時間、低強度運動，並在出現身體不適時，即時暫停運動。 運動前要先注意自身的狀況及周邊的環境，如果有剛發生低血糖後、發燒、血壓不穩時，應暫時停止運動。環境的部分如有天氣過冷、過熱、雨天、視野能見度不佳、光線昏暗時，也不宜在這樣的環境運動。 糖尿病患者運動 最需要小心「運動後低血糖」 患者平時三餐應定時定量，並規律服用藥物。如果在運動中或運動後出現飢餓感、出冷汗、頭暈、頭痛、四肢無力、焦慮、視力模糊、混亂、意識改變等低血糖症狀，要立即停止運動，並服下隨身攜帶的點心。 低血糖可能發生在運動後，甚至可能在運動後12小時才發生，因此運動結束後頻繁地監測血糖是必要的，以避免低血糖情況的發生。特別要注意的是：糖尿病患者不宜空腹運動，也不宜在使用降糖藥後且尚未進餐時進行運動，以免發生低血糖。 運動後監測血糖是必須的 運動時隨身攜帶含糖食品及識別卡， 含糖食品建議用葡萄糖錠 （在藥局可以購買到）， 發現低血糖時急用，比較不建議巧克力、冰淇淋。它們的脂肪含量高，會影響到糖類的吸收速率。 識別卡上可寫上姓名、親友聯繫方式，並註明你是糖尿病病人，如果出現意外，便於他人採取急救措施及幫助聯繫患者家人。運動過程最好能夠有人陪伴，在低血糖或昏厥路倒可以有人及時協助。運動也應規律且固定強度，如果要增強運動強度，則應考慮增加飲食量或調整藥物使用。 如果已有糖尿病神經病變或眼病變，則要小心不要跌倒，或造成傷口。運動時需穿著布鞋及襪子，絕對避免赤腳運動，要特別注意鞋底平整，不能有沙、石之類的異物。每次運動前後要檢視足部皮膚，注意有無傷口而不自覺，並且小心照顧傷口，以免有糖尿病足病變情況。若已有足部潰瘍的情形，則應避免承重運動及水中運動，以避免傷口惡化。 也提醒已有視網膜病變情形，則要避免高強度運動、跳躍、頭低腳高、憋氣等會造成血壓上升的運動，以避免玻璃體出血的發生。 若有自律神經系統病變，則會對熱無法及時反應而容易脫水，因此適當補充水分是相當重要的。此時心跳和血壓的反應也會較為遲鈍，不建議以心跳做為運動強度的評估，而應以運動自覺強度（rating of perceived exertion，RPE）做為運動強度評估， 適合的運動強度就是有點喘，但還可以正常與人對話。 糖尿病患者發生心血管疾病的風險較高，運動時如出現眩暈、噁心、胸痛、視覺異常或過度疲勞時，應停止運動，並至門診進行進一步的檢查與評估。提醒您，規律運動並隨時注意自身的狀況，才能快樂健康地運動。 （本文作者為台大醫院復健部主治醫師陳冠誠） 原文刊登於康健網站
【運動是良藥】如何在短時間增強心肺功能？認識高強度間歇訓練、降階高強度訓練
有氧運動該做多少才夠？根據美國運動醫學會的說法，一週應該要有5天30分鐘中等強度以上、運動時會有點喘的強度，才是每個人應有的有氧運動量建議。 如果生活比較繁忙沒有時間，也可以用一半時間的「高強度運動」取代，一週省下75分鐘的運動時間。 以高強度運動的程度，可節省運動時間，達到健康的目的 如何定義運動強度？ 如果靠感覺，一邊運動一邊能夠簡短對話交談，大致屬於中等強度運動；運動的時候喘到說不出話，就是高強度。 然而，感覺常常很主觀、很不準確。比較準確的方式是用年齡做「心跳儲備率」試算：（220－年齡－休息時的心跳速率）×（40％～59％）＋休息時的心跳速率＝中等強度運動範圍的心跳速率。如果更高則是高強度，更低是低強度運動。 例如40歲的人，靜止時的心律是60下，運動要能夠達到每分鐘132下以上的心跳才是高強度。 有氧運動的好處 有氧運動可降低許多慢性病風險，包括肥胖、心臟病、高血壓、第2型糖尿病、中風和某些癌症，同時也可能有降低憂鬱、促進認知功能、減緩失智的效果。 高強度間歇運動 高強度間歇運動（High-Intensity Interval Training，HIIT）是以間歇性的高強度運動（無論是在跑步機或腳踏車上衝刺、或是常見的體操、波比跳形式），來取代強度較低的慢跑等有氧運動形式。高強度間歇運動並沒有一致統一的運動菜單，但基本包含了十到數十秒的全力高強度運動，和數十秒到一兩分鐘的休息，重複數組。 例如，以最大心率＞90％的強度衝刺15～60秒，恢復（緩和運動）時間45～120秒，每持續18～25分鐘，每週3次，就是一種可行的高強度間歇運動的形式。 除了一般有氧運動帶來的健康效益，有些文獻也認為高強度間歇運動比起傳統的有氧運動更能增加肌肉量、減低脂肪比例、提升心肺功能。HIIT比起中等強度運動，也有機會更有效率的促使血糖平穩、促進心肺功能，對於沒有時間的人而言，是不錯的訓練。高強度間歇是好的訓練模式，當然也必須慎選對象，因此運動前的評估很重要。沒有運動習慣、有疾病或症狀的族群，最好都能先諮詢有心肺復健、運動專長的醫師。 降階高強度訓練 降階高強度訓練（reduced-exertion high-intensity training，REHIT）是其中一種較低衝刺次數的高強度間歇運動，形式如「熱身2分鐘，衝刺20秒，3分鐘恢復，再衝刺20秒，3分鐘緩和運動」的模式。REHIT就如同其他過去針對HIIT的研究，可能是一個比較有經濟效益增進心肺功能的方式，而REHIT可能是其中一種省時間的HIIT模式。 有些研究指出，和中等強度運動比，在輕微糖尿病（沒有用胰島素、沒有用超過兩種糖尿病藥、沒有其他併發症）的病人和過去沒有運動習慣的一般人身上，REHIT比中等強度運動更有促進血糖平穩的好處。但這些研究目前還無法證實REHIT比其他種類的HIIT更好。 科技輔助運動訓練的效益 監測運動強度有許多不同的方式，真的要達到高強度，透過自我感覺是否「有點喘」常常不準確，尤其對運動習慣不夠好的民眾而言高估自己的運動強度很常見。網路媒體常見的「高強度間歇運動」，如果沒有真正的心律監測，常常只是低強度體操。尤其肌力體能很差的民眾，常常沒有做到真正以心律標準定義的「高強度」，就先腳痠手痠做不下去，還誤以為自己做了「高強度訓練」。 透過儀器來協助觀測運動強度、時間和生理現象等，才能符合每個人的不同狀況 運動即良藥，藥量太輕沒有效果，藥量太重則有副作用，運動也是如此。同樣一套動作，對於不同人而言可能強度完全不相同，因此使用科技監測運動強度才是真的能精準執行運動處方、符合每個人狀況的方式。 現在已有許多數據化的訓練器材，如透過智慧型的腳踏車、跑步機直接監測心跳速度設定功率，或是透過智慧型具有心律監測功能的手錶、手環記錄數據調控做操時的強度，都可以達到更客觀準確的效果，也比較有辦法讓民眾在家就能做到真正的高強度訓練。 （本文作者為台灣運動醫學學會（SMA）副祕書長、新北市立土城醫院復健科兼任主治醫師林杏青） 原文刊登於康健網站