鄭惟仁 醫師
專長 運動醫學、特殊族群運動訓練、高齡復健、早期療育復健 服務縣市 台北市、桃園市 服務單位/電話 林口長庚紀念醫院復健部 / 03-328-1200 分機3846 更多資訊 FB社群：醫師爸 - 給家人的健康叮嚀
上資源班還是特教班？早療孩子入小學前該做那些準備？
孩子上學後，在學校適應的如何一直是家長很擔心的問題，尤其是家有特殊兒的父母，對於孩子在班上是否能被接納？會不會被貼標籤？或是班級老師能不能理解孩子的困難？所有的一切都感到無比擔憂。 開學季剛啓動，許多父母總是會擔心孩子是否能適應小學的生活，是否能跟得上進度，與老師同學的相處是否融洽。然而，針對有發展遲緩的孩子，父母更是會擔心孩子上學後，是否能被接納，會不會被貼標籤，或是因為孩子的某些行為特質而被同學排擠，甚至被學校老師忽視等等的問題。以下就針對幾個常見的問題，為各位家長提供幾個入學的相關準備。 Q：在開學前後的適應期，家長和老師可以做些什麼？ 入學前，建議家長帶孩子去國小開放式校園玩，提前熟悉環境。也可利用繪本書籍或是影片，讓孩子知道國小的上課狀況跟幼兒園的不同之處。 另外，家長可以陪伴小朋友準備上學的物品，說明為什麼要有這些東西，尤其是針對有自閉症類群障礙（ASD）的孩子，特別需要事先的提醒與知會，讓孩子可以提前作心理準備，降低因環境及人事物的改變而帶來的心理壓力。也可以藉由遊戲方式，利用圖卡讓孩子練習準備自己書包裡面的用品，免得每天上學全家手忙腳亂。 開學後前幾周，可將兒童發展綜合評估報告書交給老師，讓老師提早知道孩子的狀況，為這些孩子做最好準備。如座位的安排，有過動專注力不足的孩子，可以讓孩子坐在比較前排的位置，方便老師關注，而周圍盡量不要有同樣特質的同學，降低彼此干擾。而若是有自閉症類群障礙的孩子，則不建議坐在太邊陲的角落，可坐在孩子幼兒園熟悉的同學旁邊，讓孩子感到安心。 Q：開學了， 醫師和治療師應有的準備？ 醫師及治療師們會評估孩子的發展狀況，包括動作、語言、認知、人際互動及情緒、專注力。尤其會特別著重在孩子的語言表達理解、專注力、持續力、手部功能、以及視知覺的能力，因這些部分較容易影響到孩子對課程的融入及參與，增進知識及技能的吸收。 而若是過動或是自閉症類群障礙的孩子，上小學前也會強化情緒調節跟執行功能的部分。建議入小學前後，仍持續接受復健治療，家長需學習在家介入的方法，協助孩子入學時能更得心應手。有些兒童早療機構，特別為治療中的孩子設計「小一先修班」，不同於平常治療的課程，更多是協助孩子去適應小一學校生活中上下課的規律性、舉手等待發言、排隊遵從規範……等，這些對於一般孩子或許不是特別困難，但對於注意力缺損、過動症、自閉兒、智能遲緩的孩子，是需要特別量身訂做準備的。 對於有些孩子構音障礙—「臭乳呆」，入小學前父母或許不以為意，但入小學後，一年級就要開始學習注音符號，構音障礙對這類的孩子學習有很大的影響，甚至會影響到人際社會互動。因此，應在入小學前或小一上學期能完成矯正為佳。 Q：孩子上了小學，復健的相關療育還需要繼續嗎？ 上了小學之後，建議時常與老師保持聯繫，詢問孩子在課堂上的表現、與同儕之間的互動以及學習表現。其中，最常聽見的就是老師覺得孩子的專注力不足，坐不住。這時建議家長請老師多觀察孩子是否有以下症狀，包括：容易粗心、容易被外界刺激分散注意力、做作業時間不能持久專心、對於指令聽而不聞、健忘、對完成複雜程序的工作或活動有困難、常逃避需要持續專心的事物、常落東落西、過分愛講話、容易插嘴、不能耐心等待排隊、在需保持坐位的環境中擅自離開坐位等。若孩子在家，也同樣擁有這些症狀，則會建議家長帶孩子至兒童心智科或復健科，由醫師評估是否需接受進一步的療育或藥物治療。像是爸媽常聽到的「聰明丸」能讓孩子安定、降低分心、提升專注，這類過動症的口服用藥，可以增進學習的穩定性，但相對也會降低孩子成長速率的問題。 而兒童復健中的職能治療，能夠提供感覺統合、動作協調訓練、認知行為治療及社交技巧訓練，可穩定孩子的情緒、讓孩子學習問題解決能力、自我控制及情緒管理、幫助孩子融入人際關係中，協助孩子順利銜接小一生活。 Q：老師如何留意並幫助有學習困難的孩子？ 許多孩子進到小一， 才由老師注意到孩子的學習能力落後。這時要注意孩子除了是否因為專注力影響到學習之外，也要注意是否有因視知覺及手部精細動作不佳，或是有讀寫障礙導致課業表現落後。 視知覺，是人體從眼睛接受到訊息之後，經由大腦轉換，進而理解訊息意義的過程，也是與學習成效最密切的因素。視知覺功能不佳會造成孩子在閱讀時跳字跳行、寫字困難、抄寫錯漏字、數理空間概念不佳等問題。 而精細動作不佳或是手部肌力不足，則會使孩子書寫速度過慢，且容易抱怨手痠，無法長時間書寫。有些老師及家長則會發現，孩童排斥書寫或書寫品質不佳，是與視覺動作整合能力有關。 有些孩子除了書寫方面有障礙，閱讀方面也會出現問題，無法將讀音與字形做正確的連結，以至於會容易混淆字形、讀音或意思相近的字詞，並且在默寫時常犯這類錯誤，這是有讀寫功能障礙的孩子常出現的情況。 上述提及的這些問題，都可以至復健科進行相關的評估及職能治療。 Q：孩子入小一之後，還可以申請身障手冊嗎？ 若是因發展遲緩取得身障手冊的孩子，根據規定，只適用至六足歲，之後若是需要開立手冊，則需評估是否有其他條件符合資格，例如智能不足、自閉症類群障礙、肢體障礙、聽力障礙……等。但即使沒有身障手冊，也不會影響孩子獲得特教服務或相關療育的權利，因此不必過度擔心。 Q：我的孩子明年入小學，應該要上資源班還是特教班？要做哪些準備？ 根據特殊教育法第六條規定，各級主管機關應設特殊教育學生鑑定及就學輔導會（以下簡稱鑑輔會），針對有特殊需求的孩子進行評估，同時與家長溝通，選擇一個對孩子以及對整個家庭最有幫助的就學方式，這樣的過程就叫做「鑑定安置」。 鑑定安置提出申請的日期大約落在每年的12月至隔年2月。申請最重要的準備資料就是兒童發展綜合評估報告書（限1年內開立）或是醫師診斷書（申請日前6個月內）。要注意的是，大多數的綜合評估報告書都需要冗長看診、評估、報告的時間，因此一定要提前準備(建議前一兩個月就可以向各醫院早療中心詢問)，以免來不及。 也就是明年預備入學的孩子，應該在最近，父母就要開始帶孩子看診評估了。 最後，慢飛天使需要我們給他們一雙安全堅固、充滿愛與關懷的翅膀。以上針對早療兒童入學前後常見的問題，希望能夠幫助到各位家長。也期望各位小朋友都有一個美好愉快的新鮮小一生活。 （本文特別感謝馬偕紀念醫院彭可佳職能治療師的諮詢與協助） 作者｜翔暘復健專科診所張育儒醫師 原文刊登於：親子天下
家有過動兒，怎麼辦？
孩子總有動來動去、無法專心過動現象嗎？家長如何第一步判定孩子是否為ADHD？ADHD是否一定要用藥？家長該如何陪伴ADHD孩子，減緩症狀帶來的影響？中國醫藥大學附設醫院復健部主任林千琳剖析ADHD症狀，從成因、早療策略、用藥與否三大面向，提供家長參考建議。 停不下來、不專心，就是過動兒嗎？ 念小學二年級的小新，來到我的門診，媽媽說他的功課老是跟不上、學習能力比其他的同學差。在家寫功課要花很長的時間。老師也說，他在上課的時候，眼神到處漂移、東張西望、沒在聽老師上課，常玩自己手上的鉛筆、橡皮擦。其實小新在幼稚園的階段，常坐不住，甚至於會離開自己的座位，到處遊走。在門診中，媽媽開口就問「他是過動兒吧！」都已經「未審先判」了。 這樣的孩子，我常常要提醒家長，不要一味地認為孩子只是注意力不足過動症(ADHD)。有許多疾病，也是會非常的不專心、焦躁、坐不住、衝動！有可能是發展遲緩、智能不足、學習障礙、自閉症光譜、妥瑞氏症，甚至於其它的精神疾病。所以這些孩子，需要鑑別診斷，找到問題所在。如此，才不會把孩子的問題輕忽了，錯失了早期療育的時機！或是對孩子有所誤解，給孩子不適當的輔導！注意力不足過動症ADHD 的孩子，真不少！ 根據許多國家的統計，學齡的孩子，發生注意力不足過動症的盛行率，大約是在5到7 %，也就是一個班級，至少都會有1到2位孩子有這個症狀。而且男孩子的發生率比較高，大概是女孩的4倍。這樣的孩子的症狀，可能有「三大核心症狀：注意力缺失、過動、衝動」依據2013 年美國精神醫學學會所出版的精神疾病診斷及統計手冊第五版（DSM-5）所列之診斷（如下表）。這些症狀，應該至少於12 歲之前發生。 孩子還小的時候，過動的症狀比較明顯，入了小學之後，過動的情況會改善，但是注意力還是不好。這個症狀是因為腦部前額葉的功能異常，造成孩子不專心、衝動、過動、情緒控制障礙、對立行為、規範困難，甚至於影響了他的學習、人際互動關係。有的人還會伴隨焦慮症、憂鬱症。這些孩子的症狀是一輩子的，成年後，過動及衝動的症狀減少，但是不專心的症狀仍存在。 遺傳的影響，大過於後天環境的影響。所以，家裡如果第一胎是有此症狀，弟弟妹妹發生機會又是別人的兩倍。症狀嚴重患者的父母，通常會有比較高比率的社會適應障礙、酒精濫用或依賴。另外，腦部受傷、早產、癲癇、血中鉛濃度偏高，也比較容易會有注意力不足過動的現象！ ADHD的孩子，有感覺系統的障礙 在台灣，因為有健保的支持下，很多孩子會去接受感覺統合治療。有人對於這個治療，是否可以幫助孩子，提出很多質疑！我們看看一些研究的結果，有必要性嗎？成效如何呢？ 在2001-2008年，有研究者針對ADHD的孩子的各個感覺系統做研究，發現，這些孩子的感覺系統發展確實是有異常。研究的結果告訴我們，ADHD孩子69%有觸覺防禦的問題，而且女孩比男孩明顯。前庭系統的發育也比同年齡的孩子差。26%有感覺處理的問題。所以感覺統合的訓練，對於他們「晚熟的大腦」發展，確實有正面的幫忙及需要。 感覺統合的策略應用，對於ADHD的孩子有幫忙 2012年，筆者與台中教育大學早期療育研究所的林巾凱教授，有合作一篇研究。給坐不住的、靜不下來的的學齡前兒童，在上課中使用感覺統合治療的器具，並且融入教室的主題課程，可以改善感覺統合障礙兒童的活動量。 伊斯蘭阿扎德大學在2016年研究：針對小學一、二、三年級AHD的孩子「以執行功能和以兒童為中心的感覺統合的合併治療」，可減少注意力不足和過動的情形。在2018年，韓國的一篇研究，針對ADHD的孩子，以感覺統合為基礎，用團體遊戲的方式。治療後，各組的社交能力、合作能力和自尊心提升，皆有顯著差異的進步。該研究建議「感覺統合療法，可以融入在一般的小學的教育」。 雖然有人對感覺統合在治療這些ADHD的孩子，提出質疑。但是，研究結果，建議「感覺統合治療結合社會心理治療、藥物」療法，可能比單單只有感覺統合療法、或只有藥物，或只有社會心理干預，更有幫助。 2019年有一篇研究的發表，這是在台灣某基金會的研究。針對94位具有ADHD症狀的國小學生，連續三個月，每天給予感覺動作整合運動(sensory motor integration exercise)，包括趴在滑板上丟球、把球推向牆壁、等等這些運動。針對他們核心症狀的改變，經由老師所寫的評估量表，發現這些孩子的症狀，減輕了79%。甚至於，有一個結論:越高頻率的訓練，每周五到七節課，越有明顯的改善！這些研究，也讓我們得到一個明顯的支持跟佐證：感覺統合訓練，對於ADHD的孩子，還是有正面的幫忙的！ ADHD的孩子，該用藥物治療嗎？什麼時候該用藥物呢？ 美國國家精神衛生研究院在1997年的研究，在治療三大核心症狀上，「單用藥物治療組」及「藥物、行為治療合併組」明顯優於「單用密集行為治療組」和「例行性社區照護組」。所以，藥物是有效且必要的。 使用藥物之後，明顯改善三大核心症狀，家長會感受到「有吃藥與沒吃藥，有明顯差異」。利用藥效的存在，改善學習的效率、增加成就感及自信心、穩定情緒，這些對孩子是很重要的。 根據2020年UpToDate的最新資料，建議這些藥物還是等六歲以後再使用，使用的時候還要注意「父母是否能夠接受使用藥物」、「學校是否能夠幫忙給予藥物」。雖然說使用藥物，有最強的證據，可以改善70% ADHD個案的核心症狀。但是，藥物不應該是第一線使用的方法，應該在「行為治療」無法改善他的症狀，而且「過動不專心的情況，已經影響到人際關係、學習表現」，這時候再來考慮用藥。但是有幾個情況，不適合用這種中樞刺激的藥物：（1）高血壓（2）青光眼（3）甲狀腺機能亢進（4）之前使用的時候，有過敏現象（5）曾經有癲癇的發作（6）有焦慮的問題、抽動不自主的動作（tics)（7）懷孕另外，有人擔心孩子長期食欲不振，會讓成長遲緩，因此有人提出「藥物假期:孩子放假，就停止使用藥物」。如果孩子真的發生嚴重食慾不振，只好在沒上課的時間，停止使用藥物，只是如此一來，家長就必須要忍受，藥物停止的時候，有一些行為的問題，又浮現出來了！所以，是否要這樣子使用藥物？應該要跟孩子的醫師，好好討論！有些孩子因爲衝動、情緒不穩、行為問題很明顯，就不適合暫停藥物。如果是使用atomoxetine，就不適合藥物有假期。 至於，何時是停藥的時機？停藥的時候，看看孩子在學校、家裡、社區中的表現，是否症狀已經改善，才可以停藥。但是要停藥，一定要問過醫師，有些藥物是不可以貿然停止的！有接近一半的ADHD成年人，需要使用藥物來幫助專注力集中。藥物會減少病人的反社會人格、對立、行為規範問題，還有研究提出「藥物會提升病人想要努力的意願」。 藥物是否有副作用呢？ 關於這些常用藥物是否有副作用？是家長關切的。Methylphenidate (台灣藥品:利他能、利長能、專思達)是一種中樞神經活化劑，是第一線藥物、最被廣泛使用的。在2018年有一篇系統性文獻回顧，一共收集的260篇的研究論文，結果發現：17.9%不容易入睡、14.4%會有頭痛、10.7 %肚子痛、31.1%食欲下降。但是，這些副作用，可以藉由「飯後使用藥物且避免餐間吃零食」，使整天的進食營養與熱量維持固定；不要在睡前給藥，同時培養良好的睡眠習慣，可減少失眠。長期追蹤也發現，一旦停藥後，副作用也會跟著消失。長期使用對於身高體重的影響並不顯著。相較於好處，這些藥物還是很重要的。 第二線藥物為atomoxetine (台灣藥品: 安保思定, 安妥, 思敏,思銳)，用在合併焦慮情緒，情緒控制不佳、或是無法忍受Methylphenidate 副作用的患者。此藥物常見副作用為噁心嘔吐感、腸胃不適、頭暈，少數會有重大的肝毒性不良反應。另外魚油內的EPA、DHA也是有效的輔助療法。這些孩子也應該避免食用人造色素(五顏六色的糖果)、人造香料、防腐劑、某些含自然水楊酸鹽較高的食物。食用這些食物，會加重症狀。 如何幫助過動兒 藥物治療是改善ADHD核心症狀的主要方法，也是治療ADHD的基礎。復健科的感覺統合訓練，對孩子有幫忙，但是，一定要加上行為的制約及矯正。建構一個不分心的學習環境、適時給孩子提醒，從旁協助孩子，拉回他的專心。對於功課跟不上的孩子，學校應給予補救教學，早期建立良好的學習和生活習慣，培養其自信心及責任感。家長是最重要的角色，應該協助小朋友參與適合的活動，同時改善親子關係及增加互動。「感覺統合治療結合心理治療、建構環境、藥物治療」必須持續確實執行，否則無法提供穩定的治療效果。 還是要提醒家長，「注意力不足、很過動」，不是等於ADHD。除了要留意孩子的智力發展，還有許多疾病，要做鑑別區分的。所以，應該由復健科醫師及兒童心智科醫師，一同診治，而不是「不做區分，一味的進行感覺統合治療」，反而誤解孩子，耽誤孩子的早療黃金期。 作者｜中國醫藥大學附設醫院復健部主任林千琳 原文刊登於親子天下