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為了孩子媽媽辭去工作全心照顧，替6歲的孩子選擇許多才藝課，從潛能開發到數學、圍棋、音樂等應有盡有，明明如此用心安排這一切，幼兒園老師卻希望她帶孩子去做評估，因為孩子出現了一些問題

孩子每次運動都會跌倒、扭傷？小心是肌肉低張力造成的問題。常見肌肉低張力，像是扁平足、走路內八、W型坐姿，都會使孩子肌肉過度延展，導致關節不穩，影響足部的發育，該如何避免？怎麼治療？讓復健科醫師告訴你。 12歲的孩子由爸爸、媽媽、奶奶一起陪伴進來。是一個長得很俊秀英挺的年輕孩子，發育很好，已經有小大人的模樣了。 　 他能文能武，會彈鋼琴、也踢足球 ，但看起來卻不是那麼有自信 。原來爸爸常說他的走路老是內八，看起來既不好看，又沒有精神；在足球運動中，甚至雙腳都扭到過。檢查後發現，其中一邊的韌帶已經有撕裂傷、腳踝關節有鬆動不穩的狀況，造成腳部平衡控制不好、活動度變差、肌力不足……讓孩子又更容易扭傷了。 　 詳細理學檢查評估後，我告訴孩子的父母，問題的源頭其實是「腳型」，而腳型的問題跟孩子肌肉的低張力有關係。 　 肌肉低張力代表什麼意思？ 「為什麼我的孩子走一小段距離，就一直說腳很累不想走？」「孩子喜歡跟小朋友跑步踢球，但腳踝怎麼老是會扭到？」「叫他跑步，孩子就說膝蓋受傷不舒服，是不是偷懶啊？」「走路內八，真的好難看！叫他改正姿勢都不聽。」 這些常常困擾父母的狀況，小心是孩子肌肉低張力造成的問題。 　 常見肌肉低張力：走路內八、W型坐姿 低張力孩子的肌肉，常常處於過度延展、拉長的狀態，導致關節不穩（包括脊椎及四肢關節）。 　 常見的就是W型坐姿，也就是把髖關節內轉、大腿往內、小腿在外。因為肌肉張力低，這個姿勢對他們而言，像把關節鎖在固定的位置，是最不費力的，但相對也造成許多問題。 　 低張力的孩子習慣坐的時候用W型的方式，常無法跟正常孩子一樣，隨時靈活的轉位，包括軀幹旋轉、跪姿爬行以及站立，這些對孩子的動作與認知發展有很大的影響，而內八更常見於這類低張力的孩子。 　 以正常的發展來說，孩子從開始站立行走之後，2歲前幾乎都是內八、2歲後慢慢往外轉、4歲時就跟成人一樣，約有8度的外八了。如果之後還是持續內八的原因，有7成以上都跟髖關節過度內轉有關。最常見的就是低張力的孩子，尤其是習慣W坐姿，讓髖關節經常處在內轉的位置。 　 除了內八的問題之外，低張力的孩子因為關節的鬆動，也容易引起所謂的「發展性扁平足」。每個剛來到世界上的嬰兒，都是十足的扁平足，肥墩墩的腳板是父母覺得最可愛、最喜歡觸摸的。當孩子開始站立步行，會刺激足部肌肉，2歲後正常的腳弓就會開始發育。 　 不能忽略的腳型問題 孩子腳型問題，常常容易被父母所忽略。正常的腳弓很重要，它是足部的「發動機」，提供孩子好的站立穩定、平衡控制。如果孩子肌張力太低，踝關節穩定度不足，站立時腳骨過度往下塌陷，會使得腳弓發育不全。 　 即使腳弓有部份發展，「功能性」的扁平足（不站立時有看到腳弓，站立時腳弓就塌陷不見） 也會造成以後重覆腳踝扭傷、平衡控制不好、膝蓋疼痛……等問題。 　 常見孩子在運動過程中，腳踝扭傷、膝蓋疼痛，但可能沒幾天好了，父母就不以為意。其實許多重覆受傷的問題，都會造成慢性疼痛與關節不穩，不能不慎！ 量身訂做矯正鞋墊，扁平足問題迎刃而解 　 腳弓的正常發育期大概在2歲之後，到了9歲骨頭成長完成。在這段時間，如果發現孩子有功能性扁平足、腳弓發育不佳，可以在2歲之後開始評估，量身訂做矯正鞋墊，同時透過適當的運動指導，來刺激腳弓發育。如此一來，可以避免孩子在成長過程中，因為平衡控制不佳，導致下肢運動傷害等問題。 　 9歲之後，腳弓發展完成，矯正鞋墊一樣可以讓腳型恢復到正確生物力學的擺位，但是刺激腳弓生長的療效就微乎其微了。 扁平足矯正前後比對。王嘉榆提供。 扁平足矯正前後比對。毛琪瑛提供。 上述案例的這位12歲孩子，經過穿特製、量身定做的矯正鞋墊後，內八的情況完全改善，令同行長輩們嘖嘖稱奇，奶奶說自己的膝蓋也常不舒服，還有嚴重拇指外翻的問題。我告訴奶奶，「低張力、扁平足是有家族遺傳的，大人這些症狀，就是以前沒有矯正，引起的長期問題 。」 　 隨著醫療的進步，成人的矯正鞋墊也有非常好的療效。選擇好的鞋子，不需要增加鞋子的長度與深度，換上量身定做的矯正鞋墊，許多膝蓋疼痛、扁平足、足底筋膜炎的問題就能迎刃而解。 　 因此，房子的根基（腳型）真的很重要，父母可以盡早為孩子立好房子的地基（腳型）。 　 長期低張力，姿勢不好，肩頸酸痛 臨走前，奶奶突然說孩子到現在都還趴著做功課，磨到兩邊的手肘都長繭了！我心裡覺得不可置信，檢視孩子的手肘，真的有厚厚的繭。於是問孩子是否有上背肩頸不舒服的症狀？孩子頻頻點頭。 　 低張力的孩子往往無法維持脊椎在一個正常的角度擺位，因此在讀書做功課時，會用圓肩、圓背的方式，長期下來，脊椎關節會因過度受力而造成不適。 　 看著孩子我感到些許不捨，其實，許多孩子低張力的問題，如果能夠即早發現，甚至在嬰兒成長過程中，父母透過適當的帶領與陪伴，讓肌張力正常發展，後續的問題是可以避免的。 　 作者｜毛琪瑛／淡水實康復健科診所 資深顧問醫師 原文刊登於：親子天下

孩子白天活蹦亂跳，但到了晚上或睡前就會突然哭喊腳痛，這是怎麼回事？是不是生長痛呢？醫生提醒，如果是生長痛，透過熱敷、按摩、伸展等方式，一般能緩解，但不是所有的疼痛都是生長痛，要小心可能是其他的問題…… 有很多家長有這樣的困擾，孩子白天的時候看起來都很正常，但是到了晚上或睡前就突然覺得好痛！有時甚至會痛到大哭大叫，去看醫生卻又都說沒事，怎麼辦？這是不是生長痛呢？ 　 生長痛的好發年齡及徵狀 根據統計，約有兩成的兒童有生長痛的困擾，這樣的疼痛好發於3歲到12歲，也就是幼稚園到小學的年紀。 　 兒童白天時的活動都沒有異樣，但到了下午、晚上或半夜，就開始會嚴重的疼痛，疼痛主要發生在下肢為主，包括小腿、膝蓋或大腿，可以是單側，也可以是雙側，外表看起來沒有異樣，但卻痛到不行。經過按摩和安撫後就好多了，隔天活動則都很正常，看不出有疼痛的樣子。 　 這樣的情況若是經過醫生的問診、理學檢查、抽血或影像學檢查後，都找不到異常，被診斷為「生長痛」的患者，就可以藉由熱敷、按摩、運動前熱身、伸展等方式來緩解兒童的疼痛。嚴重疼痛的患者則可以短期使用止痛藥來緩解疼痛，但一般不建議長期使用。 　 然而更重要的是，家長平時應多陪伴兒童，可以一起共讀、玩遊戲、講故事，來轉移兒童注意力，也可有效緩解疼痛。而這樣的疼痛在兒童長大後，無需治療就會逐漸消失。 　 但是也要小心，並非所有的疼痛都是生長痛，如果有出現疼痛的部位是固定在某個部位、疼痛只發生在單側、連白天也抱怨疼痛、外觀上出現紅腫熱或變形等，就要小心可能有其他的問題了！成長中的孩子常見的疼痛問題還有以下這些： 　 幼兒常見的生長疼痛 ●骨腫瘤 生長痛跟骨腫瘤的症狀呈現有一些相似性，要特別小心！兩者一樣都會有夜間疼痛、睡到一半痛醒、好發年齡相近等，常常會讓人誤將骨腫瘤錯認為生長痛。 因此要注意，兩者不同的地方在於：骨腫瘤所造成的疼痛會持續在同一個地方，不會一直改變疼痛位置；有時甚至可以摸到腫塊；活動或運動時骨腫瘤的疼痛仍會持續，不像生長痛會獲得緩解。如果休息 2~3 天沒有好轉，仍然持續疼痛，或伴隨體重減輕的情形，就要懷疑骨腫瘤的可能了。 　 ●脛骨結節生長板炎(Osgood-schlatter disease) 這是常見引起青少年膝蓋疼痛的原因，是因強力拉扯脛骨結節上的生長板造成的損傷和發炎，患者多為男生，特別是需要大量股四頭肌收縮的運動員，像是足球、籃球、排球、田徑等運動。活動後在脛骨結節附近會有壓痛和腫脹的情形，且脛骨結節摸起來會突出，X光或超音波下可以看到臏骨肌腱連接脛骨結節處有鈣化點。 　 治療主要是消除腫脹和疼痛，要多休息、避免或減少跑跳運動，並可搭配局部冰敷及口服消炎止痛藥物。 陳冠誠醫師提供。 　 ●剝離性骨軟骨炎(Osteochondritis dissecans) 剝離性骨軟骨炎是指關節軟骨下的硬骨合併其上的軟骨，沿關節面從原本位置產生分裂進而分離甚至剝落，掉落的碎片可能會影響關節活動，造成肘部無法完全伸直。 　 這樣的問題好發在棒球小投手或體操選手。常會有關節腫脹、疼痛，並在活動時有摩擦聲響。有一部分患者是需要開刀手術處理才能痊癒，因此早期的就醫及接受治療是相當重要的。 　　 ●跟骨骨骺炎 (Sever’s disease） 這是由於跟骨附近的生長板不斷受到壓力和刺激，引發局部發炎等不適症狀。症狀上會有足後跟局部的壓痛與腫脹、小腿肌肉緊繃，以及腳踝背屈角度不足。 　 一般而言，在停止劇烈活動並伸展緊繃的小腿肌群 6-12 個月就會自行痊癒，但有些時候症狀可能會延遲較久的時間。 　 ●兒童骨折 兒童的活動量大，在運動過程中難免會有跌倒受傷，不過如果碰撞疼痛的位置有出現：紅腫、壓痛、瘀青、活動受限制、觸碰時感覺部位比較柔軟、移動時疼痛加劇、僵硬、非關節的位置疼痛、因疼痛而無法行走、肢體變形、疼痛時間超過3-4小時等情形，就要小心有骨折的可能，此時應固定受傷肢體並儘早就醫。 　 提醒各位家長，疼痛常常是一種警訊，可能病因有很多，並不一定都是生長痛，如有持續的疼痛建議還是就醫接受完整的評估與處置。除此之外，更重要的是父母的安慰與陪伴，才能給予孩子最大的支持和幫助。 　 作者｜臺大醫院復健部陳冠誠醫師 原文刊登於：親子天下

孩子上學後，在學校適應的如何一直是家長很擔心的問題，尤其是家有特殊兒的父母，對於孩子在班上是否能被接納？會不會被貼標籤？或是班級老師能不能理解孩子的困難？所有的一切都感到無比擔憂。 開學季剛啓動，許多父母總是會擔心孩子是否能適應小學的生活，是否能跟得上進度，與老師同學的相處是否融洽。然而，針對有發展遲緩的孩子，父母更是會擔心孩子上學後，是否能被接納，會不會被貼標籤，或是因為孩子的某些行為特質而被同學排擠，甚至被學校老師忽視等等的問題。以下就針對幾個常見的問題，為各位家長提供幾個入學的相關準備。 　 Q：在開學前後的適應期，家長和老師可以做些什麼？ 入學前，建議家長帶孩子去國小開放式校園玩，提前熟悉環境。也可利用繪本書籍或是影片，讓孩子知道國小的上課狀況跟幼兒園的不同之處。 　 另外，家長可以陪伴小朋友準備上學的物品，說明為什麼要有這些東西，尤其是針對有自閉症類群障礙（ASD）的孩子，特別需要事先的提醒與知會，讓孩子可以提前作心理準備，降低因環境及人事物的改變而帶來的心理壓力。也可以藉由遊戲方式，利用圖卡讓孩子練習準備自己書包裡面的用品，免得每天上學全家手忙腳亂。 　 開學後前幾周，可將兒童發展綜合評估報告書交給老師，讓老師提早知道孩子的狀況，為這些孩子做最好準備。如座位的安排，有過動專注力不足的孩子，可以讓孩子坐在比較前排的位置，方便老師關注，而周圍盡量不要有同樣特質的同學，降低彼此干擾。而若是有自閉症類群障礙的孩子，則不建議坐在太邊陲的角落，可坐在孩子幼兒園熟悉的同學旁邊，讓孩子感到安心。 　 Q：開學了， 醫師和治療師應有的準備？ 醫師及治療師們會評估孩子的發展狀況，包括動作、語言、認知、人際互動及情緒、專注力。尤其會特別著重在孩子的語言表達理解、專注力、持續力、手部功能、以及視知覺的能力，因這些部分較容易影響到孩子對課程的融入及參與，增進知識及技能的吸收。 　 而若是過動或是自閉症類群障礙的孩子，上小學前也會強化情緒調節跟執行功能的部分。建議入小學前後，仍持續接受復健治療，家長需學習在家介入的方法，協助孩子入學時能更得心應手。有些兒童早療機構，特別為治療中的孩子設計「小一先修班」，不同於平常治療的課程，更多是協助孩子去適應小一學校生活中上下課的規律性、舉手等待發言、排隊遵從規範……等，這些對於一般孩子或許不是特別困難，但對於注意力缺損、過動症、自閉兒、智能遲緩的孩子，是需要特別量身訂做準備的。 　 對於有些孩子構音障礙—「臭乳呆」，入小學前父母或許不以為意，但入小學後，一年級就要開始學習注音符號，構音障礙對這類的孩子學習有很大的影響，甚至會影響到人際社會互動。因此，應在入小學前或小一上學期能完成矯正為佳。 　 Q：孩子上了小學，復健的相關療育還需要繼續嗎？ 上了小學之後，建議時常與老師保持聯繫，詢問孩子在課堂上的表現、與同儕之間的互動以及學習表現。其中，最常聽見的就是老師覺得孩子的專注力不足，坐不住。這時建議家長請老師多觀察孩子是否有以下症狀，包括：容易粗心、容易被外界刺激分散注意力、做作業時間不能持久專心、對於指令聽而不聞、健忘、對完成複雜程序的工作或活動有困難、常逃避需要持續專心的事物、常落東落西、過分愛講話、容易插嘴、不能耐心等待排隊、在需保持坐位的環境中擅自離開坐位等。若孩子在家，也同樣擁有這些症狀，則會建議家長帶孩子至兒童心智科或復健科，由醫師評估是否需接受進一步的療育或藥物治療。像是爸媽常聽到的「聰明丸」能讓孩子安定、降低分心、提升專注，這類過動症的口服用藥，可以增進學習的穩定性，但相對也會降低孩子成長速率的問題。 　 而兒童復健中的職能治療，能夠提供感覺統合、動作協調訓練、認知行為治療及社交技巧訓練，可穩定孩子的情緒、讓孩子學習問題解決能力、自我控制及情緒管理、幫助孩子融入人際關係中，協助孩子順利銜接小一生活。 　 Q：老師如何留意並幫助有學習困難的孩子？ 許多孩子進到小一， 才由老師注意到孩子的學習能力落後。這時要注意孩子除了是否因為專注力影響到學習之外，也要注意是否有因視知覺及手部精細動作不佳，或是有讀寫障礙導致課業表現落後。 　 視知覺，是人體從眼睛接受到訊息之後，經由大腦轉換，進而理解訊息意義的過程，也是與學習成效最密切的因素。視知覺功能不佳會造成孩子在閱讀時跳字跳行、寫字困難、抄寫錯漏字、數理空間概念不佳等問題。 　 而精細動作不佳或是手部肌力不足，則會使孩子書寫速度過慢，且容易抱怨手痠，無法長時間書寫。有些老師及家長則會發現，孩童排斥書寫或書寫品質不佳，是與視覺動作整合能力有關。  　 有些孩子除了書寫方面有障礙，閱讀方面也會出現問題，無法將讀音與字形做正確的連結，以至於會容易混淆字形、讀音或意思相近的字詞，並且在默寫時常犯這類錯誤，這是有讀寫功能障礙的孩子常出現的情況。 　 上述提及的這些問題，都可以至復健科進行相關的評估及職能治療。 　 Q：孩子入小一之後，還可以申請身障手冊嗎？ 若是因發展遲緩取得身障手冊的孩子，根據規定，只適用至六足歲，之後若是需要開立手冊，則需評估是否有其他條件符合資格，例如智能不足、自閉症類群障礙、肢體障礙、聽力障礙……等。但即使沒有身障手冊，也不會影響孩子獲得特教服務或相關療育的權利，因此不必過度擔心。 　 Q：我的孩子明年入小學，應該要上資源班還是特教班？要做哪些準備？ 根據特殊教育法第六條規定，各級主管機關應設特殊教育學生鑑定及就學輔導會（以下簡稱鑑輔會），針對有特殊需求的孩子進行評估，同時與家長溝通，選擇一個對孩子以及對整個家庭最有幫助的就學方式，這樣的過程就叫做「鑑定安置」。 　 鑑定安置提出申請的日期大約落在每年的12月至隔年2月。申請最重要的準備資料就是兒童發展綜合評估報告書（限1年內開立）或是醫師診斷書（申請日前6個月內）。要注意的是，大多數的綜合評估報告書都需要冗長看診、評估、報告的時間，因此一定要提前準備(建議前一兩個月就可以向各醫院早療中心詢問)，以免來不及。 也就是明年預備入學的孩子，應該在最近，父母就要開始帶孩子看診評估了。 　 最後，慢飛天使需要我們給他們一雙安全堅固、充滿愛與關懷的翅膀。以上針對早療兒童入學前後常見的問題，希望能夠幫助到各位家長。也期望各位小朋友都有一個美好愉快的新鮮小一生活。 　 （本文特別感謝馬偕紀念醫院彭可佳職能治療師的諮詢與協助） 　 作者｜翔暘復健專科診所張育儒醫師 原文刊登於：親子天下

受到病毒影響，走到哪都是帶著口罩的人們，多了一層口罩，有時連大人都比較難取解讀他人當下情感，更別說是正在發展中的兒童，專業醫師指出，長期下來其實會影響孩子的社交及情緒辨識發展，當戴口罩成為日常，如何培養孩子對臉部情緒解讀力？可以參考這篇文章。 近日在新冠病毒疫情的影響之下，不論走到哪裡，總是看到戴著口罩的人們，不論是布質口罩、醫療口罩，素面的、有花色的，薄薄的一層口罩確實阻絕了疾病的傳染，但也讓人與人之間的互動、情緒的傳達，多了許多距離，失去了溫度。對成人尚且如此，對兒童來說，要隔著口罩，去解讀他人的情感、表情就又更加困難了。除了當下的情境解讀困難以外，如果兒童長期在這樣的情況之下生活，更會妨礙他們的社交技巧及情緒辨識的發展。 　 根據學者研究，臉部辨識的技巧，從嬰幼兒時期便開始發展，然而這需要很長時間的練習，即便到12歲的學童（國小高年級），此技巧都尚未完全成熟。您是否注意過：成年人很容易可以辨識出熟人的幼年照片、對方戴著口罩或穿著萬聖節的裝扮，我們依然可以容易的區分出對方是誰；然而，對幼兒來說，即便是爸爸媽媽戴上了口罩，都有可能把他們嚇得哇哇大哭。 　 兒童時期在辨識臉部時，是去辨認各部位的單獨特徵，例如：眼睛的大小、鼻子的形狀、嘴唇的厚度等等，越小的孩子辨識、記憶的部分越少，所以當大人一戴上口罩，將五官的大部分都遮了起來，他們馬上就沒有辦法辨識眼前的大人根本是朝夕相處的父母、天天見面的老師。成年人在辨識臉部時，則是用了更高階的抽象整合型技巧，我們可以記得五官排列之間的關係，例如口鼻之間的距離、眼型及雙眼間的間距，也就是一般說的「讀出一個人眉宇之間的氣質」，因此，即便對方戴著口罩，我們仍可以從幾公尺之外辨識出對方是鄰居、同事、孩子的老師。 　 如何培養孩子辨識情緒的能力？ 臉部除了讓我們可以辨識對方身份之外，臉上的表情更是傳遞情感、增加話語強度的工具。學習去解讀語字之外，發言者臉部上所傳達的『弦外之音』，是人類在社會化過程中很重要的一環，如果在成長階段因為大家都戴著口罩說話，讓孩童失去了學習這些語言情緒的機會，勢必會影響日後社會化的成熟度，也影響了同理心的發展。    　 我們當然期待疫情能早日退去，讓大家的生活回到正常；但我們也不禁擔心，如果疫情會拖得更久，或戴口罩成為我們群眾生活的常規，抑或是在不久的未來又有什麼傳染性疾病來到，我們該如何協助孩子面對這樣的問題呢？ 　 建議家長不妨從以下幾點開始思考： 1. 口罩「遊戲化」、「客製化」：不妨在家跟幼童練習用口罩玩「躲躲貓」（Peek-a-boo）的遊戲：在大人要戴上口罩時，用口罩遮住臉，再取下口罩把臉露出來，就像我們平常用手掩面逗弄孩子一樣，讓孩子養成熟悉「口罩」的存在。2-3歲起的孩子，開始與他們一同設計自己的、家人的口罩，利用指甲貼、紋身貼紙加工在口罩上面，可以把口罩弄得獨一無二，讓孩子感到戴上自己的口罩是一件很特別的事，也讓口罩這種「醫療用品」的形象轉化為孩子「自己的寶貝」的感覺。 2. 加強情緒表達的練習：在家中可經由繪本、或是扮家家酒等遊戲，多多強調、練習、模擬各種可能的情緒。例如我們會因為別人插隊而感到憤怒，講話語氣變大聲；醫生會為了安撫哭泣的小孩，而講話變和緩、講娃娃音…這些生活中可能出現的場景，都可以在家經由親子共讀、共玩的活動而「事先預習」。更大一點的孩子，我們甚至可以在紙上與他們練習各種情緒的臉譜繪畫。 譬如開心笑的時候，眼睛會瞇成 一個下弦月的形狀；表示驚訝時，眼睛會變大。這樣，即便口罩遮住了大部分人的口鼻，我們仍能從臉部其他的蛛絲馬跡去讀出對方的情緒。 3. 對於 ASD「泛自閉光譜」的孩子：他們常常過度注意事物的細節而沒有整體的概念，本來就難以經由表情去了解對方的情緒， 對於戴上口罩之後的情緒理解就更為困難了。指導這孩子如果單以表情圖卡，往往只是讓他們「認知」圖片代表意義，而無法去感受圖片後面的情緒 。大人應該要直接將情緒轉化為語言文字表達出來，例如「你這樣做讓媽媽很傷心」（再示出傷心表情的圖卡）、「你今天穿這件漂亮的裙子，笑得好開心！」（ 開心的圖卡），而不單是語氣的變化（ 這樣細微改變的差異，對 ASD 的孩子較難理解）。當我們戴著口罩說話時，也可以多加點肢體姿勢的表達，強化語意之外的訊息，也要試著教導孩子觀察他人的動作、姿勢等線索。 4. 讓孩子了解防疫是一件「很酷的事」：就像電影、卡通中的超級英雄總是專著制服一樣，幫助我們防疫的醫療人員也總是專著制服，我們如果想要也變成超級英雄，『戴上口罩』也是我們的制服喔！「洗手」、「戴口罩」都是又能保護別人，又能保護自己的事，是一件很酷很棒的行為！ 　 這場世紀之疫，來得又急，去得又慢，全球許多孩子都無法如常上學，人與人的社交距離、信賴感，也都大幅得改變。為人父母、教育者，也有一籮筐的新問題必須面對，這些新興的問題，或許誰都不是專家，只能從做中學習、摸索。口罩限縮了孩童對臉部辨識發展的問題， 希望能藉此獲得更多重視與討論。 　  作者｜天母品恆復健科診所曾子嘉醫師 原文刊登於：親子天下