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你聽過「構音異常」嗎？學齡前的孩子在學講話時，難免會有段話說不清楚的過程，但有些孩子則會有「臭奶呆」的現象（俗稱大舌頭），令家長擔憂會影響日後學習，針對孩子「構音異常」的問題，楊佩瑜醫師根據家長常見疑惑提出以下說明。 門診經常會遇到焦急的家長，帶著孩子來詢問有關構音的問題 ：｢ 醫師，我的孩子講話『臭乳呆』 ，阿公都叫成『阿東』，是不是要剪舌繫帶 ？｣ 　 ｢ 我的孩子兩歲，最近開始很愛講話，可是都口齒不清，聽不懂他在說什麼，是不是該帶來接受復健治療 ？｣ 　 「構音異常」就是俗稱的「臭乳呆」是指講話過程中，咬字不清楚、語音清晰度不佳的狀況 是常見的語言問題。根據統計，在台灣學齡兒童構音異常的盛行率推估約為0.9-6.2%，孩童的語言問題中有4~5成是構音問題。 　 為什麼會有構音異常？ 常見的構音異常原因包括：1. 構音器官的問題：發音的過程就是空氣由肺部呼出，經過聲帶振動再經咽喉、唇、舌、齒等構音器官的作用過程 。 因此這些構音器官的構造異常，例如：唇顎裂、舌頭及舌繫帶的長 度、牙齒排列及上下顎咬合問題，都會造成構音異常 。 2. 聽力問題：語言發展是一個互動的歷程，除了模仿大人的語音外，在自己說出語音後，需有聽覺的回饋，才能幫助自我修正，有聽力障礙或聽辨能力差的孩子，無法分辨相似的語言，因此無法正確發音。 　 最近因為新冠肺炎疫情，大家都口罩不離身，在口罩遮蔽下的音量和音質會比較模糊，可能會影響語音接收的清晰度，而且口罩也遮蔽了孩童對口腔構音器官的觀察，因此有構音異常的孩童，家長應該注意口罩造成的聽覺和視覺的遮蔽，對孩童構音學習的影響。 3. 口腔運動功能不佳：唇舌動作協調能力不佳的孩子，也會造成構音異常。 4. 發展遲緩、學習能力差：根據統計，50%發展障礙的孩子，會合併有構音異常。 5. 心理／環境因素：注意力不集中或衝動的孩子，容易忽略發音的細節，而有構音異常。兒童常接觸的人，若有發音不清晰，也可能會學習到錯誤的發音。 　 什麼時候要開始接受治療？ 孩子從1歲開始牙牙學語，會經歷一段發音不準、咬字不清的階段。一般而言，3歲半前的發音問題，大多是發展性的問題，構音的清晰度會隨著發音器官動作發展和協調性成熟，而隨之改善。不過要注意，這個階段是語言萌發期，家長還是要注意其語彙內容和語句結構，是否合乎同齡孩子的語言發展，不要因構音問題而忽略了語言發展遲緩。 　 若孩童已超過4歲，仍有明顯的構音問題，就應接受治療。因為此時的口語表達能力、口腔動作協調能力、行為認知能力及注意力，都逐漸成熟，可以藉由適當的介入，改善發音問題。而且隨著年齡成長，若仍因發音問題造成溝通障礙，也容易造成孩童的挫折感，因此4~5歲是構音異常治療的最佳時機。 　 構音異常的治療 對於構音異常的孩童，我們會先評估造成的原因，有哪些需要先矯治的，例如：口腔結構及聽力問題，而其中家長最擔心的就是舌繫帶太短問題，其實大多數的構音異常都不是因為舌繫帶太短，通常只有舌頭短到無法伸出下牙齦或舌尖呈現 M 型，才需要接受手術，而即使開刀後，也得接受語言治療，糾正以前習慣的發音方式。 　 孩子的整體發展，也是門診評估的重點，有些家長原本是因孩子口齒不清，來尋求構音治療，可是經評估後發現，在其模糊的語音下，語言發展也是遲緩的，或甚至有些是因動作協調性不佳，造成口腔構音動作不靈活，而造成的構音問題，專注力也會影響構音學習。因此除了構音評估外，還會需要整體的語言、動作、認知、社會情緒發展評估。 　 另外還有一種較罕見，但也是以口齒不清為臨床表現的疾病，需要加以鑑別診斷，那就是｢兒童語言失用症｣，其病因是大腦在語言動作計畫時出現問題，而造成說話時語音和聲調的錯誤，和前述發展性構音異常不同的特徵是：構音錯誤的不一致，重複講同一語詞時，每次出現的發音錯誤都不同，而且對多音節序列輪替的語詞（例如： pataka )會有困難，這些是需要小心鑑別診斷，找出問題，才能對症下藥。 　 經由評估診斷後，語言治療師會依據孩童個別的狀況，訂定治療計畫和治療方法。一般而言，治療的原則是依據語音的發展順序，用簡單易懂的口語或視覺上的技巧，誘發孩童發出正確的語音，並建立對錯誤語音的自我覺察和自我修正。治療過程中，治療師利用各種口腔運動引導個案發聲的清晰度，例如：雙唇的動作，可以藉由上下唇用力含住壓舌棒來訓練﹔另外還有舌頭伸出口腔外，往上、下、左、右活動，大口咀嚼，吹氣球等動作，這些都是在家可以持續練習的活動。通常每次語言治療後，治療師會向家長說明治療進度，並給予家庭作業在家練習。至於構音異常的治療療程需要多久，則視個案的嚴重程度及學習狀況而定，如果在適當的時機開始治療，大部分個案都可以在小學入學前達到治療目標。 　 家長怎麼幫助構音異常的孩子？ 在治療的過程中，家長扮演著重要的角色。治療的目標，就是能將正確的發音，落實在日常生活的溝通上，因此家長的參與，是治療成功的關鍵。 1. 配合語言治療的進度，在家持續練習：每次療程，治療師會給予家庭作業，建議每天花15-20分鐘練習，並將訓練過的音，落實在生活溝通中。 2. 放慢講話速度：講話速度太快時，容易忽略發音的細節。父母應該盡量以較慢且清晰的語音，和孩子說話。孩子自然也會跟著放慢速度，這樣才能從容而準確的發音。 3. 講話時除了發音準確外，更重要的是溝通的內容：家長在注意孩子的發音過程中，更要同時注意他們的語言溝通能力。耐心聆聽孩子的對話，不要為糾正發音，而一再中斷孩子的說話，會造成孩子的挫折感，也會影響他們的溝通意願，促進孩子的語言發展和溝通能力才是治療的最終目標。 　 面對孩子的構音問題，家長不必過度擔心，盡早至復健科門診，接受評估及治療，並配合治療進度，在家練習，都可以達到很好的治療效果。不過要提醒家中有構音問題孩童的家長，最近因為新冠肺炎病情，改變了人際互動的模式，講話時戴著口罩變成是常態，但在口罩遮蔽下，孩子接受到的語音較為模糊，再加上口罩遮住了發音時的口腔動作，少了視覺的回饋，口罩對於聽覺和視覺的遮蔽，可能會影響孩子在語言構音的學習。因此對於有構音異常的孩子，家長應更有耐心，放慢講話速度，在家作正確的發音示範。 　 作者｜中國醫藥大學附設醫院復健部楊佩瑜醫師 原文刊登於：親子天下

「自閉症」對一般父母來說，是一個熟悉卻又不甚了解的名字。自閉症是什麼？會有那些徵狀？高雄市上琳醫院復健科醫師吳瑾俐提醒，若2-3歲孩童出現以下5種表現，家長就須注意，及早療育。 媽媽牽著2歲半的曉華走進診間，醫師和媽媽談話時，曉華完全沒有理會他們，獨自不斷的旋轉椅子，既沒有口語眼神也沒有與人交集。媽媽表示曉華從小就和其他的孩子不太一樣，不太理人也很少看人，重點是一直不會講話，且有一些固定的行為模式，只要不照著他的習慣走就會大發脾氣。在親友的建議下，媽媽帶曉華來復健科門診接受評估。媽媽接著用焦慮的語氣詢問醫師：「請問我的孩子是自閉症嗎？」 　 類似曉華的案例其實並不少見，「自閉症」對一般父母而言常是一個常聽到卻又不甚了解的名詞，當聽到孩子和「自閉症」連上關係時，伴隨而來的往往是逃避、焦慮、猶豫與罪惡感，也有部分家長會主張孩子在接受評估時是在陌生環境面對陌生人員，可能會因為不配合而能力被低估，並不應該以單次的評估就立下診斷。為了降低這些情緒與疑慮，家長應對自閉症有足夠的認識，才能以最熟悉又親密的角度去觀察孩子，若孩子真的是自閉症，也才能夠去理解和接納，進而協助孩子成長。 　 什麼是自閉症 自閉症是什麼呢？自閉症是一種先天腦部功能異常而引起的廣泛性發展障礙。研究發現，自閉症患者大腦中的神經元及突觸連結的方式與正常人不同，進而影響腦中的資訊處理。有研究提出自閉症可能與懷孕期間的感染或使用不當的藥物有關；另有報告顯示3%的自閉症和遺傳有關；也有研究人員發現7個相關的基因組，但自閉症真正的病因目前尚不清楚。 　 自閉症的病徵表現個別差異極大，可以由終生無法獨立自我照顧，到經過治療和訓練後近乎常人。根據最新版的精神疾病診斷準則手冊（第五版），已將自閉症和其他較輕微的類型（如亞斯伯格症候群或其他的廣泛性發展障礙），合併統稱成「自閉症光譜」一起進行診斷和討論。自閉症的盛行率隨著診斷定義的嚴格程度而不同，根據一份2017年的研究報告統計，在已開發國家約有1.5%的兒童被診斷為自閉症光譜患者，而男性罹患自閉症的機率比女性高出4至5倍。 　 自閉症5種徵狀，家長須注意 自閉症主要是社會互動能力、社交語言、象徵性及想像性遊戲能力發展遲緩，且從嬰幼兒時期就可能開始出現以下的表現，家長一般在自閉症孩童2到3歲以前就會注意到其狀況。 　 1. 情緒、語言和非語言的表達困難：臨床上，多數的自閉症患者有語言發展遲緩，其口語出現的年齡會比一般兒童來的慢，可能有較長的仿說期，就是只會複誦聽到的單字或詞彙，需經過多次的仿說，才能慢慢將語言與實際的情況配合起來，進而了解意思；當自閉症兒童開始有口語時，他們還可能出現代名詞「你」、「我」、「他」等分不清楚的現象，這種現象可持續數年之久。在非語言的溝通發展也會有遲緩的表現，缺少非語言的行為來協助溝通的進行，例如不會使用眼神接觸、面部表情、身體姿勢或手勢來表達人際的互動溝通及其需要。 2. 社交互動障礙：自閉兒從小就比較不與人互動，包括與照顧者很少有眼神的交會、無法對照顧者建立依戀關係等。有口語的自閉症兒在與人對話時通常缺乏一來一往、一問一答的互動式溝通，反而像是在把過去學過的語詞用機械式的方式表達出來。此外，他們常會聽不出對方的弦外之音，也無法從語氣或臉色來瞭解對方的情緒。 3. 明顯的固定興趣及重複行為：自閉症兒童在玩具的使用上，常常不按玩具的正常玩法，而有自己獨特的使用方式，且會出現反覆機械性的玩法，如：把車子倒過來不停的轉動輪子，或者把車子排成一排等。另外自閉症兒童也常有固定而難以更改的儀式性行為，如：只蓋固定的被子或出門只走一定的路線等；有時在語言、溝通思考方面也會出現固定的模式，如重覆問固定的問題，且要父母用固定的方式回答。 4. 某些感官知覺敏感：部分自閉兒童會對某些感官的刺激敏感，如對某頻率的聲音有聽覺敏感而難以忍受；或是因為觸感敏感而無法接受用梳子梳理頭髮等。 5. 其他表現：自閉症兒童也可能有粗動作或細動作的發展遲緩，但通常沒有語言方面來的顯著。另外約有70%的自閉症兒童合併智能不足，但仍有智能正常甚至資優的。 　 自閉症是一個發展性疾患，並不會只出現在孩童時期，而是一個終身相伴的課題，且症狀會隨著孩子的成長而有所改變。自閉症並無法經由開刀或藥物來治癒，但可以藉由及早療育和行為訓練來減少其不適宜的行為，並降低因社交及溝通功能障礙所帶來的影響。目前臨床上有許多有效的療育方法，例如：行為治療、認知治療、感覺統合訓練、語言溝通訓練、音樂和藝術治療等等。自閉症兒童需要父母及家人的早期發現，將孩子帶至復健科或兒童心智科接受評估和診治，結合醫療、復健和教育體系的多方合作，進行早期療育，才能使孩子得到最大的助益！ 　 作者簡介｜吳瑾俐 高雄市上琳醫院復健科醫師 原文刊登於：親子天下

孩子上學後，在學校適應的如何一直是家長很擔心的問題，尤其是家有特殊兒的父母，對於孩子在班上是否能被接納？會不會被貼標籤？或是班級老師能不能理解孩子的困難？所有的一切都感到無比擔憂。 開學季剛啓動，許多父母總是會擔心孩子是否能適應小學的生活，是否能跟得上進度，與老師同學的相處是否融洽。然而，針對有發展遲緩的孩子，父母更是會擔心孩子上學後，是否能被接納，會不會被貼標籤，或是因為孩子的某些行為特質而被同學排擠，甚至被學校老師忽視等等的問題。以下就針對幾個常見的問題，為各位家長提供幾個入學的相關準備。 　 Q：在開學前後的適應期，家長和老師可以做些什麼？ 入學前，建議家長帶孩子去國小開放式校園玩，提前熟悉環境。也可利用繪本書籍或是影片，讓孩子知道國小的上課狀況跟幼兒園的不同之處。 　 另外，家長可以陪伴小朋友準備上學的物品，說明為什麼要有這些東西，尤其是針對有自閉症類群障礙（ASD）的孩子，特別需要事先的提醒與知會，讓孩子可以提前作心理準備，降低因環境及人事物的改變而帶來的心理壓力。也可以藉由遊戲方式，利用圖卡讓孩子練習準備自己書包裡面的用品，免得每天上學全家手忙腳亂。 　 開學後前幾周，可將兒童發展綜合評估報告書交給老師，讓老師提早知道孩子的狀況，為這些孩子做最好準備。如座位的安排，有過動專注力不足的孩子，可以讓孩子坐在比較前排的位置，方便老師關注，而周圍盡量不要有同樣特質的同學，降低彼此干擾。而若是有自閉症類群障礙的孩子，則不建議坐在太邊陲的角落，可坐在孩子幼兒園熟悉的同學旁邊，讓孩子感到安心。 　 Q：開學了， 醫師和治療師應有的準備？ 醫師及治療師們會評估孩子的發展狀況，包括動作、語言、認知、人際互動及情緒、專注力。尤其會特別著重在孩子的語言表達理解、專注力、持續力、手部功能、以及視知覺的能力，因這些部分較容易影響到孩子對課程的融入及參與，增進知識及技能的吸收。 　 而若是過動或是自閉症類群障礙的孩子，上小學前也會強化情緒調節跟執行功能的部分。建議入小學前後，仍持續接受復健治療，家長需學習在家介入的方法，協助孩子入學時能更得心應手。有些兒童早療機構，特別為治療中的孩子設計「小一先修班」，不同於平常治療的課程，更多是協助孩子去適應小一學校生活中上下課的規律性、舉手等待發言、排隊遵從規範……等，這些對於一般孩子或許不是特別困難，但對於注意力缺損、過動症、自閉兒、智能遲緩的孩子，是需要特別量身訂做準備的。 　 對於有些孩子構音障礙—「臭乳呆」，入小學前父母或許不以為意，但入小學後，一年級就要開始學習注音符號，構音障礙對這類的孩子學習有很大的影響，甚至會影響到人際社會互動。因此，應在入小學前或小一上學期能完成矯正為佳。 　 Q：孩子上了小學，復健的相關療育還需要繼續嗎？ 上了小學之後，建議時常與老師保持聯繫，詢問孩子在課堂上的表現、與同儕之間的互動以及學習表現。其中，最常聽見的就是老師覺得孩子的專注力不足，坐不住。這時建議家長請老師多觀察孩子是否有以下症狀，包括：容易粗心、容易被外界刺激分散注意力、做作業時間不能持久專心、對於指令聽而不聞、健忘、對完成複雜程序的工作或活動有困難、常逃避需要持續專心的事物、常落東落西、過分愛講話、容易插嘴、不能耐心等待排隊、在需保持坐位的環境中擅自離開坐位等。若孩子在家，也同樣擁有這些症狀，則會建議家長帶孩子至兒童心智科或復健科，由醫師評估是否需接受進一步的療育或藥物治療。像是爸媽常聽到的「聰明丸」能讓孩子安定、降低分心、提升專注，這類過動症的口服用藥，可以增進學習的穩定性，但相對也會降低孩子成長速率的問題。 　 而兒童復健中的職能治療，能夠提供感覺統合、動作協調訓練、認知行為治療及社交技巧訓練，可穩定孩子的情緒、讓孩子學習問題解決能力、自我控制及情緒管理、幫助孩子融入人際關係中，協助孩子順利銜接小一生活。 　 Q：老師如何留意並幫助有學習困難的孩子？ 許多孩子進到小一， 才由老師注意到孩子的學習能力落後。這時要注意孩子除了是否因為專注力影響到學習之外，也要注意是否有因視知覺及手部精細動作不佳，或是有讀寫障礙導致課業表現落後。 　 視知覺，是人體從眼睛接受到訊息之後，經由大腦轉換，進而理解訊息意義的過程，也是與學習成效最密切的因素。視知覺功能不佳會造成孩子在閱讀時跳字跳行、寫字困難、抄寫錯漏字、數理空間概念不佳等問題。 　 而精細動作不佳或是手部肌力不足，則會使孩子書寫速度過慢，且容易抱怨手痠，無法長時間書寫。有些老師及家長則會發現，孩童排斥書寫或書寫品質不佳，是與視覺動作整合能力有關。  　 有些孩子除了書寫方面有障礙，閱讀方面也會出現問題，無法將讀音與字形做正確的連結，以至於會容易混淆字形、讀音或意思相近的字詞，並且在默寫時常犯這類錯誤，這是有讀寫功能障礙的孩子常出現的情況。 　 上述提及的這些問題，都可以至復健科進行相關的評估及職能治療。 　 Q：孩子入小一之後，還可以申請身障手冊嗎？ 若是因發展遲緩取得身障手冊的孩子，根據規定，只適用至六足歲，之後若是需要開立手冊，則需評估是否有其他條件符合資格，例如智能不足、自閉症類群障礙、肢體障礙、聽力障礙……等。但即使沒有身障手冊，也不會影響孩子獲得特教服務或相關療育的權利，因此不必過度擔心。 　 Q：我的孩子明年入小學，應該要上資源班還是特教班？要做哪些準備？ 根據特殊教育法第六條規定，各級主管機關應設特殊教育學生鑑定及就學輔導會（以下簡稱鑑輔會），針對有特殊需求的孩子進行評估，同時與家長溝通，選擇一個對孩子以及對整個家庭最有幫助的就學方式，這樣的過程就叫做「鑑定安置」。 　 鑑定安置提出申請的日期大約落在每年的12月至隔年2月。申請最重要的準備資料就是兒童發展綜合評估報告書（限1年內開立）或是醫師診斷書（申請日前6個月內）。要注意的是，大多數的綜合評估報告書都需要冗長看診、評估、報告的時間，因此一定要提前準備(建議前一兩個月就可以向各醫院早療中心詢問)，以免來不及。 也就是明年預備入學的孩子，應該在最近，父母就要開始帶孩子看診評估了。 　 最後，慢飛天使需要我們給他們一雙安全堅固、充滿愛與關懷的翅膀。以上針對早療兒童入學前後常見的問題，希望能夠幫助到各位家長。也期望各位小朋友都有一個美好愉快的新鮮小一生活。 　 （本文特別感謝馬偕紀念醫院彭可佳職能治療師的諮詢與協助） 　 作者｜翔暘復健專科診所張育儒醫師 原文刊登於：親子天下