腦性麻痺的良方: 肉毒桿菌毒素注射
腦性麻痺只有合併運動功能障礙嗎？ 腦性麻痺是指孩子的腦部在尚未成熟的時期受到損傷，是一種非進行性的傷害，常見的原因包含孕期受感染、生產過程中缺氧、早產兒及腦部外傷等等，大部分發生於孕期、產程及出生後早期。大多數的腦性麻痺孩子會產生以運動功能障礙為主的多重障礙，依大腦受傷的區域進而影響認知、學習、語言、視覺、聽覺、吞嚥及睡眠等功能。 腦性麻痺合併動作問題有哪些？ 腦性麻痺依照運動功能損傷的狀態可分為幾種不同類型，其中最常見的為痙攣型，由於上運動神經元的調節產生問題，而造成動作控制異常，肌肉會呈現高張力，導致肌肉變得僵硬或痙攣。肌肉的痙攣程度會隨著孩子的情緒、姿勢及疼痛程度等因素而有所不同。此外，孩子的步態、姿勢、平衡能力及動作效能等，也都會受到一定程度的影響。 通常受影響的肢體動作相較於正常的肢體動作會變得遲緩及笨拙，隨著肌肉張力持續高張，關節的活動度會因肌肉緊繃而受到限制，甚至進一步影響關節的發育，產生關節變形等。輕中度痙攣型的孩子在走路姿態及手部操作上可能會出現一些異常。走路姿態常見的有剪刀腳（如圖1）、踮腳尖（如圖2）、蹲伏步態（如圖3）等異常，這些會使得行走更加費力或是需要藉由輔具（如圖4）幫忙，而嚴重的孩子甚至可能長期臥床。而手部操作在像是拿取東西（如圖5）、使用筷子（如圖6）及翻牌（如圖7）等方面，皆會有所異常或限制。 痙攣常見的治療方式 過高的肌肉張力不僅會影響到腦性麻痺孩子的日常生活，在照顧上的負擔亦會增加，因此臨床上常會藉由不同的治療方式降低肌肉張力以減緩不適。痙攣的治療有很多種，包含物理治療（如正確擺位、關節活動）、藥物治療（如肌肉鬆弛劑）、神經阻斷注射治療（如酚劑或肉毒桿菌毒素）以及手術治療等等。 什麼是肉毒桿菌毒素治療？ 肉毒桿菌毒素是一種神經毒素，藉由阻斷神經與肌肉之間的訊息傳遞，降低過度痙攣的情形，使肌肉有放鬆的效果，進而改善肢體僵硬及不良姿勢、肌肉攣縮，可提升日常生活中的行走、參與及生活品質。是一種可逆的治療方式，通常為局部注射，不會影響到非注射的部位。但若關節已經有攣縮的情形，便不建議使用肉毒桿菌毒素的治療方式。一味地降低肌肉張力並不是百利而無一害，適當的肌肉張力可以幫助移位，也能夠減緩肌肉萎縮。因此，在治療痙攣時會根據孩子的臨床狀況進行個別化的調整。在治療之前，醫師會先進行肌力、痙攣程度、運動控制能力、關節活動度、關節攣縮與否及步態等各方面的評估，且施打的劑量也會根據孩子的評估結果、體重及肌肉的大小做調整。 哪些腦性麻痺孩子可以使用肉毒桿菌毒素治療？ 肉毒桿菌毒素通常用於痙攣型腦性麻痺的治療上，肉毒桿菌毒素治療的適應症包含:因肌肉張力過強而引起的動作障礙、不正常步態、上肢功能障礙、關節變形及照護上之困難等情形。 肉毒桿菌毒素治療可以治療哪些部位？ 常見的治療部位在上肢的部位包含:二頭肌、旋前肌、手腕屈肌、手指屈肌和拇指收肌等；下肢的部位包含:髖屈肌、髖內收肌、膕旁腱、腓腸肌、比目魚肌和後脛骨肌等。若是深層的肌肉需要治療，可以搭配肌電圖（如圖8）、超音波（如圖9）或電刺激定位（如圖10），會有較佳的療效。 進行肉毒桿菌毒素治療之前應該評估哪些因素？ 在治療之前，應由醫療團隊進行完整的運動範圍、肌力、選擇性運動控制能力、粗大運動功能測試、手功能、肌張力、步行表現及步態等評估，以確定治療的適當性並確定具體的治療目標。肉毒桿菌可用來改善肌肉痙攣，但是對於關節攣縮沒有效果，所以如果腦性麻痺孩子的關節已經攣縮，就不建議使用肉毒素治療，可能需要改以輔具支架或是手術改善。 肉毒桿菌毒素治療的療效為何？ 肉毒桿菌毒素治療的效果是短暫且可逆的。一般而言，在注射後的三到七天肌肉痙攣會開始改善，在四到六周時效果達到最高峰，通常可維持三到六個月，因此注射的時程建議應至少間隔三個月，且注射後須進一步搭配輔具及物理治療等介入，才能夠有效降低肌肉痙攣、增加關節活動度並改善步態。 在這邊舉一個實例個案A，因半側大腦梗塞，在接受治療前，個案A連拿取物品都十分困難，但家長在孩子一歲前就帶至醫院開始復健，並於兩歲開始就讓其接受肉毒桿菌注射治療，共接受了三次治療，而每次治療後也都持續非常積極的讓孩子進行復健，在其四歲時，就能夠較流暢的拿取物品，再到了國小階段肢體動作就與一般人無異，完全看不出是一位腦性麻痺的孩子。總言之，肉毒桿菌治療於兩歲後可以進行，家長如果即早讓孩子做治療，並搭配積極的復健，在經過幾次的治療後，情況比較輕微的腦性麻痺孩子，就能夠有機會恢復至幾近正常的功能。 本文為台灣復健醫學會官網原創文章 （本文作者：陳嘉玲醫師）
為什麼寶寶這隻手很少動？認識新生兒臂神經叢損傷
正常發展的嬰兒，透過上肢感知世界，約每 1000 名新生兒中就會有 1至2 位出現有臂神神經叢損傷，單邊手臂無力、活動力少，嚴重可能影響孩子發展遲緩，提醒家長留意。 在門診有時偶爾會遇到憂心忡忡的家長問到：｢為什麼小寶在哭鬧時右手臂都不太活動？｣｢小兒科醫師說小寶有臂神經叢損傷，為什麼會發生？會不會痊癒？｣根據統計，約每 1000 名新生兒中，會有 1至2 位寶寶出現有臂神經叢損傷問題，單邊手臂無力、活動力少，嚴重可能影響孩子發展遲緩，家長必須有相當警覺。 什麼是臂神經叢損傷？ 臂神經叢位於頸部到腋下之間，是由第五節頸椎到第一節胸椎神經組成，負責控制從肩膀到手指的肌肉活動和感覺系統。臂神經叢損傷可以依受傷部位分成： 上臂型（又稱 Erb' s palsy）：主要影響第五、六頸椎神經根，造成肩膀無法外展和外旋，受傷側的手臂呈現內收、內轉，手肘伸直，手腕彎曲，像侍者要小費的姿勢。下臂型（又稱 Klumpke' s palsy）： 主要影響第八頸椎及第一胸椎神經根，手指成鷹爪狀無法握物。全臂型：影響全部的臂神經，整個上肢無法活動，呈現懸吊軟癱的姿勢。 正常發展的嬰兒， 透過上肢，包括手部的動作、感知及觸摸，來探索這個世界。而上肢在協助爬行扮演相當重要的角色，才足以誘發正常動作的發展 ，讓孩子感知這個世界。 嚴重的臂神經叢損傷，上肢動作恢復延緩，包括孩子的動作發展甚至連認知發展都可能會受影響，而產生遲緩的現象。 這絕對不是家長所樂見的，因而必須有相當警覺。 上臂型手臂呈現內收、內轉，手肘伸直，手腕彎曲，像侍者要小費的姿勢；下臂型的手指成鷹爪狀無法握物。圖片提供｜楊佩瑜 臂神經叢損傷發生原因？ 臂神經叢損傷相關的危險因子包括：肩難產、胎位不正（臀位產）、胎兒過大、母親有妊娠糖尿病、胎頭骨盆不對稱、母親過度肥胖、初產婦…等。因為這些原因讓胎兒在經過產道時受到較多的拉扯力量，而造成臂神經叢受傷，甚至有時會合併有鎖骨或肱骨骨折的現象。 新生兒臂神經叢損傷的診斷，先從病史的了解開始，確定是否有相關的危險因子。最重要的還是臨床觀察和身體檢查，新生兒若有單側的手臂較不活動或呈現癱軟姿勢時，就應該就醫尋求專業的協助，醫師會藉由神經理學檢查，來確定診斷並判斷神經損傷的情形。不同部位的神經損傷，會有不同的特定姿勢，例如上臂型損傷，肩膀會呈現內收、內旋，手肘伸直，手指彎曲的姿勢。 除了神經理學檢查，在必要時，也會安排神經傳導肌電圖檢查，來確定神經損傷程度，做為是否需要接受手術治療的參考。 此外，有些狀況也會造成單側手臂活動力下降，必須加以鑑別診斷，例如鎖骨骨折、肱骨骨折，可藉由觸摸鎖骨、肱骨，或 X 光檢查來排除。 臂神經叢損傷的治療 大部分的新生兒臂神經叢損傷是不完全性的，根據統計約90％的不完全性新生兒臂神經叢損傷個案，會達到完全的功能恢復。 時間是神經恢復的最重要因素，在判斷預後時，如果越早有出現恢復的跡象，往往預後越好，也越有機會能達到完全的功能恢復。早期且持續的復健治療，也是避免併發症及達到良好的功能恢復的重要因素。 不過仍有大約10％的個案，無法以保守療法治癒，須尋求外科手術治療。一般而言，若三到六個月仍沒有明顯的神經功能恢復，應安排進一步檢查，例如：神經傳導肌電圖檢查或核磁共振檢查，並轉介至神經外科做進一步治療。 新生兒臂神經叢損傷因為肌肉無力，關節不活動，容易造成關節的攣縮變形。根據文獻報告，關節僵硬的狀況，在出生後三周就可能出現。因此早期的復健治療十分重要，家長的參與及持續的在家治療也很重要。 治療的目標主要是避免關節孿縮變形，強化恢復中的肌肉力量，改善對患測肢體的感官知覺，達到正常的動作發展。 五種復健治療，幫助新生兒改善肢體發展 被動關節活動：幫患側肩關節做被動的外展、屈曲、外旋的動作，肘關節做屈曲、旋前、旋後的動作，及手腕、手指彎曲、伸直的關節活動，目的是避免關節孿縮。增加對患側上肢的感知：在局部施以輕觸、震動、拍打或輕刷等感覺刺激，增加對肢體的感知。肌肉電刺激：可以防止肌肉萎縮、誘發肌力、增加感覺認知。鼓勵兩手並用的活動：例如協助患側手，用兩手一起來抱奶瓶。也可利用側躺的擺位，讓健側手在下面，限制其活動，用玩具誘發患側手的活動。誘發動作發展：達到正常的發展里程碑。 大部分的不完全性臂神經叢損傷的預後都不錯，只要早期介入，配合密集的復健治療，大都能達到很好的運動功能恢復。倘若在經過三到六個月的保守療法，仍沒有顯著的神經恢復，就應該考慮接受手術治療。 作者｜中國醫藥大學附設醫院復健部醫生楊佩瑜 原文刊登於：親子天下
我手腳痛 我是生什麼病了呢？
你的痛，你真的懂嗎？你是否知道，你為何而痛？ 你的痛，我懂，我在乎。 今天，讓我們來聊聊：疼痛。 痛，不只是痛，它象徵了我們身體受到危險的警訊。美國疼痛學會甚至將疼痛稱為「第五生命徵象」。 手腳疼痛的成因，可能由(1)軟組織、(2)骨骼關節、(3)神經病變、和(4)內外科疾病所造成 (1)軟組織疼痛包含了肌肉、肌腱和韌帶，疼痛經常是酸痛、脹痛或撕裂痛 (2)骨骼關節疼痛位於特定骨骼或關節位置。以關節痛為例，當在活動關節或是承受重量時，會特別疼痛 (3)神經疼痛通常沿著神經的分布路徑疼痛，而且常為麻電痛 (4)內臟疼痛也有可能轉移疼痛到手腳，例如心絞痛經常會轉移痛至左手臂 「診斷要先正確，治療才會有效」 疼痛原因有千百種，憑病人自己很難依經驗做評斷，需經由醫師做診斷才能決定治療策略。 雖然診治疼痛的專科醫師有很多，但其中復健科醫師專精於各類疼痛，並且能綜合身體的功能性評估(身體動作、姿勢重心、肌肉力量)、肌電圖檢查、軟組織超音波檢查、X光及核磁共振等工具，給你最精確的診斷。 唯有正確的診斷，才可以有效的治療。你的痛，復健科醫師懂，復健科醫師在乎