媽媽我不懶，低張力寶寶的難言之隱—談孩子的高功能學習
你們常常讓孩子在家時坐在學步車、幫寶椅當中 ，而出門就換到兒童推車或兒童座椅嗎？ 小心讓孩子成為「低張力寶寶」。低張力孩子可能容易累、甚至會有發展遲緩、學習困難的情形發生，如何協助孩子發展正常的肌肉張力，毛琪瑛醫師給予以下建議。 什麼是「張力」與「肌力」 我們全身所有的的肌肉即使在不動的時候，也不是完全鬆垮的，而是有一定的長度， 維持內在的張力，這是使關節與姿勢穩定很重要的因素。所有動作的發生，都是要先從好的穩定度開始。有一個好的肌肉張力，在啓動肌肉的時候才能有好的收縮力。 毛琪瑛醫師提供 正常肌肉張力有助於孩子維持軀幹的穩定度，增加肢體的協調性、活動度。同時有利於粗動作、細動作以及語言、學習各方面的發展。而導致低張力的原因， 除了神經和肌肉系統疾病（如腦性麻痺、唐氏症、小胖威利…），更多是良性先天的低張力（家族基因遺傳）甚至小嬰兒受照顧的方式，以及感覺整合發展不佳，尤其是前庭覺與本體覺。 低張力的孩子是什麼樣子 ● 容易累，無精打采 ● 很柔軟，關節活動度很大 ● 肌肉力量比較不足，耐力不佳 ● 不容易維持好的站、坐姿勢 能躺就不坐，能坐就不站 ● 偏好 W 坐姿 ● 常常會合併有發展遲緩的狀況 ● 應付學校課業常有困難，書寫困難， 閱讀容易漏字、漏行 ● 不願意接受新的嘗試，容易放棄 毛琪瑛醫師提供 肌張力是如何發展建立的 頭部翻正反射（抱住小嬰兒身體倒向一邊時，它的頭會自動回正），在孩子兩三個月開始建立，開展孩子的高度，也讓聽覺、前庭覺和視知覺逐步的發展，建立空間概念，四肢的活動能力。從此慢慢開展他們所認知的世界！肌張力的發展，讓孩子在趴著的時候開始將頭抬高，漸漸的手臂可以伸直， 胸部可以抬得更高， 這樣的姿勢控制，在一步進展到背部，最後到骨盆，為孩子的爬行開始做準備。 爬行的重要性 透過爬行，擴大探索的區域，讓孩子的知覺發展更進一步。也開始進化頭部軀幹的伸展張力，為之後的站立、行走、跳躍做準備。肌肉張力發展好，核心才有機會強化，提升之後運動協調能力。肌肉張力發展好，也可以預防孩子之後彎腰駝背的不當姿勢。如果肌肉張力發展不好，甚至對之後的高功能學習，讀寫能力、思考…都會有影響。爬行也提升孩子肩胛的穩定度， 上肢的肌力，真的要讓孩子充分的爬行！ 箱子寶寶症候群 這幾年有一個新名詞叫做「箱子寶寶症候群」CBS（container baby syndrome） 商人推陳出新的產品，打著讓你輕鬆照顧孩子的口號。兒童推車、學步車、兒童座椅、幫寶椅取代了媽媽的擁抱。美國最近的研究報告，家人（包括媽媽）一天當中，抱孩子、背孩子的時間已經遠低於兩小時。孩子從一個「箱子」到另外一個「箱子」，嚴重影響到正常肌張力的發展。 毛琪瑛醫師提供 國外的兒童發展學家甚至建議，每天要讓嬰兒趴在肚子上（Tummy time），像超人一般，一天至少半個小時, 可以分次執行，刺激孩子的肌肉張力發展。孩子不喜歡這個動作嗎？請你試著跟他一樣的高度玩耍，提供能夠吸引他的玩具。 毛琪瑛醫師提供 頭部翻正反射的發展整合不佳，孩子容易成為低張力！ 頭部翻正反射跟內耳前庭、視覺以及腦功能有關。如果前庭覺有關的刺激不足， 發展不佳，影響平衡以及雙側協調性，運動功能表現受限；很難坐挺、坐定在一個空間裡，難以專心；也很難瞭解自己與空間的關係，無法有好的人際互動。 翻正反射也與視知覺的發展有關，頭部動作與視覺的整合很重要。正常孩子頭或身體移動時，依然維持視覺專注，甚至眼睛移開後，還是能夠很快回到原有固定的目標，譬如看黑板寫下老師的內容以及跳行閱讀。有問題時，視覺記憶不好，甚至有時會被誤為是有閱讀障礙。 如果孩子有低張力，怎麼辦？ 低張力不是一種病，父母的瞭解與作為，可以改變孩子的未來！好的對待陪伴方式， 而不是過度的保護。正向積極有耐心，但不焦急！不會馬上好，但一定會越來越好。要能持久以每天的活動去改善孩子的肌肉張力。建議對於低張力、覺醒度低的孩子， 可以間歇式的讓他們從事一些活動。例如跳床、在球上彈坐（ 即使 3 分鐘也有幫忙， 孩子覺醒度不好了，不要硬撐做功課， 就讓他起來動動…）、跳小馬…，尤其小學生半小時到 45 分鐘下課，一定要讓孩子到教室外活動。不要罰不能下課，不要罰抄寫，否則下一堂課的上課狀況往往更糟。希望能夠有正常的張力，「玩」很重要！要能設計各種有趣的活動，提升孩子的動機。 什麼樣的低張力孩子，需要專業的治療？ 低張力的孩子比較容易合併發展遲緩，通常他們開始爬行、站立、走路的速度會比一般孩子來得慢， 平衡與雙側協調性差。精細動作以及語言發展（ 低張力孩子有時也會影響到口語的發展，嘴巴比較閉不起來，容易流口水，不喜歡吃硬的食物，咀嚼能力差）也會比較差。 低張力孩子也容易合併專注力不佳，書寫困難，因為要維持固定的姿勢需要耗費很大的能量，也讓他們在同時要集中專注、書寫產生困難。而往往上肢，包括肩胛穩定度不足， 手腕力量不夠， 也增加他們書寫的難度。 低張力的孩子也容易合併感覺統合障礙，尤其是前庭覺與本體覺、視知覺。前庭覺影響平衡控制、專心度; 本體覺協助孩子瞭解自己在空間的位置，自己與物體的相關位置， 控制力道，不至於顯得笨拙。視知覺協助閱讀書寫與精細動作的控制。專業的職能治療師會針對這樣的孩子，評估他的前庭覺、視知覺、本體覺、
為什麼寶寶的頭老是歪一邊？談先天肌肉性斜頸
寶寶的頭老是歪歪的，是不是｢斜頸｣？若診斷出是斜頸該怎麼治療？新手父母常有關於肌肉性斜頸的疑問，以下由楊佩瑜醫師來為大家解答。 復健門診裡，媽媽帶著一個月大的小寶問道：｢為什麼小寶老是歪著頭，臉只喜歡看左邊？而且小寶的右邊脖子好像有個硬塊。｣ 經過檢查，醫師診斷為先天肌肉性斜頸。焦急的媽媽說道：｢什麼是斜頸？是不是因為我餵奶時，大多餵同一方向造成的 ？｣、 ｢斜頸會不會痊癒啊？要怎麼治療？有沒有後遺症 ？｣。 在兒童復健的門診，常常會遇到上述的問題，到底什麼是斜頸？ 斜頸，就是寶寶的頭老是歪向一邊。在新生兒中，肌肉性斜頸是造成寶寶的頭老是歪向一邊最常見的原因，因為是出生時就發生，所以稱為先天肌肉性斜頸。發生率大約是在0.8%到2%，是嬰幼兒第三常見的肌肉骨骼問題。肌肉性斜頸主要是因單側胸鎖乳突肌緊縮而造成，胸鎖乳突肌位於我們的脖子兩邊，這塊肌肉的功能是負責頭的左右轉動及側傾，因此若單側的肌肉緊縮，會造成寶寶的臉轉向對側而且頭側傾至緊縮肌肉同側，有些甚至可在胸鎖乳突肌上摸到硬塊或纖維化組織，這些症狀往往在剛出生時或出生後幾天開始表現。所以以上述案例的小寶而言，小寶的右側胸鎖乳突肌緊縮且有硬塊，家長會發現小寶的頭只喜歡轉向左側，同時頭會側傾到右側，若將小寶的頭轉向右側，他會習慣性的又轉回去。 為什麼會有肌肉性斜頸？ 斜頸的成因至今仍眾說紛紜；目前大多是認為是在子宮內姿勢不良或過度擁擠造成，另外胸鎖乳突肌擠壓造成的腔室症候群或肌肉生長時血管栓塞等理論都有人提出。根據統計大約有6%的先天肌肉性斜頸患者同時合併其他肌肉骨骼異常，其中又以先天性髖關節脫位最常見，所以在檢查斜頸的同時也要注意髖關節及其他肌肉骨骼系統的異常。 肌肉性斜頸要怎麼診斷？ 要如何診斷先天肌肉性斜頸呢？主要是以觀察及檢查相關的臨床症狀為主，首先觀察寶寶的姿勢和臉型外觀，是否有斜頸常見的症狀：寶寶的頭會側傾向肌肉緊縮的那一側，同時臉轉向對側。然後觸診檢查胸鎖乳突肌是否緊縮或有突出的硬塊，另外也會觀察到寶寶的臉型左右大小不對稱。再來就是做神經及理學檢查排除其他造成斜頸的原因。 在復健科門診我們還可以提供超音波檢查，當作治療預後的參考，以利於治療計畫的擬定。如果胸鎖乳突肌在超音波影像下呈現全是纖維化的條狀組織，無正常肌肉組織，再加上復健治療效果不佳時，將來需要手術治療的機率較高。 胸鎖乳突肌的超音波影像，左圖為病兆處的胸鎖乳突肌，其顯像為一非均質性的肥大的假性腫瘤，右圖為正常的胸鎖乳突肌。(圖片來源：楊佩瑜醫師提供) 頭歪歪的就一定是肌肉性斜頸嗎？ 造成嬰幼兒頭歪一邊的原因，除了是胸鎖乳突肌造成的肌肉性斜頸外，也要仔細鑑別診斷其他會造成斜頸的疾病，包括：先天性頸椎異常(Klippel-Feil syndrome, hemivertebral)、頸椎脫位、痙孿性斜頸、斜視、頸部腫塊或感染等。 筆者曾於門診看過一個八個月大的女嬰，因為頭一直歪一邊而來就醫。臨床檢查及超音波檢查，胸鎖乳突肌並無異常，頸部活動度也沒有受限，經影像檢查才發現是先天頸、胸椎畸形，造成的脊椎側彎(請參見附圖)，導致頭歪一邊。一般而言，肌肉性斜頸經由復健治療的成效大多十分顯著，如果發現斜頸的個案並沒有明顯的胸鎖乳突肌異常，或對復健治療的效果不顯著時, 應將非肌肉性的成因，例如脊椎異常，列入斜頸的鑑別診斷。ｘ光檢查可以排除是否有頸椎先天畸形或脫位的問題。另外斜視也可能造成孩子看東西時頭歪一邊，這也要注意和肌肉性斜頸區分。 脊椎X光及電腦斷層檢查顯示先天頸、胸椎畸形導致脊椎側彎。（圖片來源：楊佩瑜醫師提供） 肌肉性斜頸會不會痊癒啊？有沒有後遺症 ？ 失天肌肉性斜頸若沒經過適當的治療，將來可能造成臉型的不對稱，患側的臉部會比較小，扁頭畸形（後腦杓變形），而後腦杓的不對稱，會讓寶寶平躺時更不易轉向對側，造成惡性循環。就嬰幼兒的動作發展而言，若頭經常只轉向一側，也會影響動作發展的對稱性，所以家長會發現寶寶翻身，只喜歡翻一邊。隨著年齡的增長，患側的胸鎖乳突肌和頸部筋膜(deep fascia)會攣縮變形，甚至會造成下頸部及上背部脊椎代償性側彎。因此，早期發現早期治療，不僅療效好而且可以避免併發症。根據統計，先天肌肉性斜頸經適當的復健治療，超過九成的個案患者可達到良好的治療結果。 肌肉性斜頸要怎麼治療？ 肌肉性斜頸的復健治療方法包括姿勢擺位、牽拉運動和主動誘發運動，其中又以寶寶的姿勢擺位調整是最基本，也是家長很容易在家中執行的。在日常生活活動中不論躺著、抱著、餵奶或遊玩時，所有的刺激都盡量從患側那邊提供。以上述的小寶為例，因為他喜歡轉向左側，頭側傾至右側，所以在居家擺設時可以將玩具放在右側，或平時和小寶互動時也可盡量在小寶的右側，引導頭主動轉向右側，另外當小寶滿三個月時，可以讓小寶趴在床上，家長從右後方拿玩具逗弄他，讓小寶主動往右後方轉。此外也要對於患側胸鎖乳突肌的做被動伸張運動，和誘發對側肌肉的主動運動來強化對側的肌力，這些治療方法和原則應融入於日常生活中，如此才能達到最好的治療效果。 復健治療的預後主要和斜頸的嚴重度及開始接受治療的年齡有關，假如患者年齡已超過一歲至一歲半，也接受過適當的保守療法，但仍有嚴重的斜頸或臉部畸形時，或嚴重的頸部活動度受限時，可以考慮接受手術治療，術後可以配合頸部主動或被動運動，維持頸部活動度，以避免復發。 先天肌肉性斜頸只要能儘早發現、儘早治療，治癒的機會就愈大，治療前要先注意鑑別診斷其他會造成斜頸的情況，並注意篩檢先天性髖關節脫位等併發症。治療重點在於父母親及主要照顧者能持續執行治療原則及方法，大都可達到完全的恢復。 原文刊登於：親子天下