腦中風錯過黃金治療期將不再進步？ 「經顱磁刺激」打造跳躍式進步
護理師熟練的叫號聲中，熙熙攘攘的病患魚貫穿梭各診間，走進來一位優雅時髦的女士，疲憊但堅定的眼神馬上吸引我的注意，直覺接下來是一個挑戰。 她很熟悉地背出丈夫6年前腦出血的病史，看診桌上厚厚一疊病歷，腦部手術、呼吸器、多重器官衰竭……，很複雜的病史，我仔細翻著，深怕有什麼遺漏。 腦中風治療充滿挑戰，我們都要不畏艱難 為了這個新治療，他們遠從國外回來，她殷切詢問我是否有把握、有危險？……唉，6年了，我陷入兩難，說不上有把握，只好據實以告。她猶豫了，丈夫也一直搖頭表示不想再嘗試，害怕折騰一番後迎來另一個絕望。她失望地退出診間，我鬆了一口氣，只因僥倖躲掉這個挑戰……但，半小時後她敲了門又進來，這樣來來回回3次，最後他們慎重地決定奮力一搏。 經過仔細推敲治療方式、定位與劑量後，先生完成20次經顱磁刺激治療。某天聽音樂時，她嘗試性地詢問長年只會說單字的先生，「這首歌誰唱的啊？」先生脫口而出「張學友」，讓她大為吃驚也更信心加倍，於是又接受20次下肢行走治療。這一回，先生從原本只能站，進步到只需輕微輔佐就可拿枴杖走路，之後只花了5週的時間，行走速度更增加到2倍以上。 這寶貴的治療經驗開啟了我們對經顱磁刺激更進一步的認識，即使多年頑固陳疾，磁刺激還是具有跳躍式的療效。 挑戰的山頭似乎愈來愈高，一位焦慮的女兒帶著媽媽遠從窮鄉僻壤的小村落求診，給我的難題是媽媽9年前中風導致嚴重失語症（無法說隻字片語），同時有過1次癲癇。這難度太高了，我搖頭拒絕，但女兒千求百求，拗不過她的孝心，我答應一試。她還烙下一句話：「我們村落好幾十個人都期盼奇蹟出現，如果有效果，我們會幫你宣傳。」我頓時手心冒汗，心想那要是做不好……。 在仔細定位與計算所需劑量後，媽媽接受10次治療。所幸沒什麼副作用發生。回診日女兒遠在診間門口就道謝連連，直說：「太奇蹟了，媽媽開始會講話、會跟家人溝通，重拾語言功能。」這大大改善了全家人的生活品質。 接受經顱磁刺激治療，沒有疼痛感，應保持放鬆平靜的心情。圖片來源：蔡泊意醫師提供 經顱磁刺激的原理與效果 經過10年淬煉，經顱磁刺激從開始研發時成功率只有約6成，到目前已突破瓶頸，達到8、9成，造福不少深陷絕望空谷的病友，其中更有約1成病患有奇蹟似的效果，反映在肢體動作、語言、吞嚥、清醒度、認知等等。 經顱磁刺激的原理是根據穿透力強的磁場能量能夠改變大腦的活性，讓受損的腦組織重整，重新發號施令，或由周圍正常的腦組織取代，這種脈衝磁場跟核磁共振檢查原理相同，能量經由體外穿透頭顱，不會造成疼痛也沒有傷口，具有重建神經傳遞的功能，直接增加肌肉力量。目前有大量的學術文章將此方法應用於腦中風、腦損傷、或者腦部退化性疾病，經研究具有證據等級A到B級的效果。但其效力乃隨著不同治療單位有很大的差異性，非常倚賴臨床醫師的操作經驗。 與一般復健不同的是，此療法可使用於意識不清的病患，即使無法配合指令，仍可接受治療，增加意識、清醒程度，或吞嚥、肢體功能。 經顱磁刺激的適應症與禁忌症 適應症：不論出血性或者栓塞型中風，不論是否做過腦部手術、置放引流管，都可接受此治療，手術過後的病患為複雜性病患，仰賴有經驗的團隊治療以避免副作用。中風後1個半月或2個月可介入治療，一部分病患10次後可以有反應，大多數需要20次可達到較完全的反應。 如果有以下禁忌症則不建議使用：反覆發作的癲癇，如果只有局部肌肉抽蓄，或者疾病初期發作的單次癲癇還是可以接受治療，如果體內有非鈦合金的金屬，或者電子產品裝置以致無法接受核磁共振檢查的狀況，也不能使用此治療。原本宣導在2年內介入治療，會有較佳預後，但根據最近1,000多例的經驗，顱磁的療效和病程的長短無關，似乎與體內先天的神經生長因子接受體的活性有關，接受體較多的人，反應率會較佳。 磁場穿透顱骨，達到深層的刺激調控。圖片來源：蔡泊意醫師提供 經顱磁刺激可同時促進各種功能嗎？ 值得一提的是，由於腦傷或者腦中風之後，腦部可承受的磁場能量必須被精密計算，刺激強度太高的話則有副作用產生（此與精神科使用於憂鬱症之治療大不相同），因此需要有經驗的團隊，針對病患的需求，分區（上肢功能、行走、語言、吞嚥、認知、排便與膀胱功能區）加以刺激，每一個療程針對特定腦區加以促進活化，無法同時進行，這是為了安全顧慮所做的安排。但多數病患仍會有交叉。連帶反應，可於一療程中得到多項功能或全面進步。 經顱磁刺激具有改變病程的效果 這個新療法已經翻轉我們對腦中風恢復的認識，長久以來我們認為積極治療期頂多1年，過了這個時期就終身定型。然而，最近眾多案例說明這些受損的功能，只要不斷接受磁場調控療程，伴隨適當復健，即使到了慢性期，還可以持續有感地進步，尤其突破瓶頸，產生另一階段的進步，似乎，這是一個可被治療的病！ 此療法具有改變病程的效果（Disease modifying strategy），這些發現亦刊載於國際學術文章註。未來，我們將繼續研發，期望能帶給更多病患與家庭重生的希望。 註釋： High-frequency versus theta burst transcranial magnetic stimulation for the treatment of poststroke cognitive impairment in humans. J Psychiatry Neurosci 2020;45(4). Po-Yi Tsai, MD (first and corresponding author); Wang-Sheng Lin, MD; Kun-Ting Tsai, MD; Chia-Yu Kuo, MD; Pei-Hsin Lin,
6觀念，中風復健不再難
更新日期：2019/12/30更新內容：37歲知名健身教練「筋肉爸爸」9月驚傳中風，幸好及時送醫治療，沒有危及性命，不過身體半癱無法行動。根據《聯合報》報導，日前他與同為健身網紅的妻子「筋肉媽媽」一同接受媒體訪問，現身時已經能夠拄著拐杖行走，復健3個月以來狀況良好，預計一年後可以復原8成以上。從半癱到能行走、平舉雙手，筋肉爸爸的復健為何能夠如此順利？除了靠他的堅定意志之外，他也歸功於平時的運動習慣。對於很多中風患者和家屬來說，復健是一場漫漫長路，把握6個正確觀念，能讓這條復健之路走得更穩當。 -----（以下為原文） 我就像一個嬰兒困在成年女子的軀體裡。」曾經歷嚴重腦出血的美國神經解剖學家吉兒•泰勒，形容自己剛中風的狀態，連最簡單的翻身，都必須從零學起。 對多數中風患者和家屬來說，復健宛如沒有終點的旅程，及早建立正確的觀念，將有助復健之路，走得更穩更順利： 愈早復健愈好 為了及早預防中風併發症、減輕機能損傷、恢復最佳功能，「目前的趨勢是愈早開始做復健愈好，」台大醫院復健醫學部主治醫師梁蕙雯指出，患者經醫療處置後，只要生命跡象穩定，沒有其他嚴重併發症，醫療團隊便會評估是否需要復健，並開立適合的復健處方。 依據中風後不同階段，復健治療的重點分別為： 急性期：缺血性中風後約3～5天內，出血性中風約7～10天，即可協助病人做被動關節活動、正確的擺位及翻身，以預防關節攣縮、關節疼痛、褥瘡等併發症，為復原打下基礎。 亞急性期（積極治療期）：中風發生後一週至數個月之間，患者生命跡象趨向穩定，復健目標在於誘發神經功能恢復、重健病人的步行能力和運動功能、訓練日常生活自理，及提升患者的獨立度，並配合使用輔具彌補身體喪失的功能。 復健科醫師也會視病人的失能程度開立不同的治療處方：物理治療處理步態異常、肢體運動困難、肌耐力不足等問題。職能治療則著重於上肢功能訓練、姿勢控制、日常生活訓練（如飲食、穿脫衣物、個人清潔等）、輔具訓練等。至於吞嚥困難、口齒不清、失語症則由語言治療師協助。 維持期：中風後6個月至一年以上，病情進入慢性穩定，大多數病人已出院，治療重點在於以居家復健或社區復健，鞏固患者的復健成果，提升生活品質。治療師也會提供輔具和居家環境的改造建議，讓病人能夠安全行動。對於有可能回到職場的病人，則評估其工作能力、加強訓練，以期順利回歸社會。 進步緩慢，依舊要持續復健 中風受損的肢體動作功能，在發病後3個月恢復最快，因此一般稱中風後6個月內為恢復黃金期，但這並不代表6個月後就不會有改變，「只要努力都還有進步空間，」梁蕙雯強調。 大腦皮質的特色是「用進廢退」，即使在黃金期間積極復健治療，恢復一定程度的行走能力及生活自理，如果就此停止，往往會再度退化，而只要繼續訓練，就算中風一年以上，「患側功能還可能再改善，」梁蕙雯說。 多數中風患者必須和後遺症共存，因此病人和家屬也要調整心態，雖然難免遇到瓶頸，無法恢復到和發病前一模一樣的狀態，仍能利用大腦的可塑性，藉由各種訓練和學習，建構新的生活。 心理復健更重要 中風復健是漫長而辛苦的歷程，面對巨大的失落和身心損傷，中風患者容易出現提不起勁、疲累，無法面對現實而自暴自棄。據醫護人員觀察，70～80％中風患者會出現情緒低落，20～30％甚至會產生憂鬱症，嚴重影響復原速度。 「心情放開了，才擁有生機，」職能治療師柯宏勳說，除了肢體訓練，心理上的復健對中風患者同樣重要。當患者意志消沉時，照顧者不宜過於急躁或斥責，應耐心傾聽、陪伴及鼓勵，讓病人感受被接納，協助他找到復原動機，也可加入病友團體，聽聽過來人的經驗，尋求支援。 此外，腦部損傷也可能造成情緒障礙，尤其左側前額葉和顳葉部位的中風較容易發生憂鬱症，如持續出現情緒低落、哭泣、失眠、胃口差、不想出門，甚至想輕生等狀況時，必須尋求精神科醫師評估，以藥物或心理治療改善。 就算語言能力損傷，依舊該積極復健 約有近四成中風患者，會因左腦語言中樞損傷導致失語症，失去聽、說、讀、寫的部份或全部能力，理解困難者會胡言亂語、重複說同樣的話；命名困難者會無法說出物品的正確名稱等。失語症沒有藥物能夠治療，但可以透過語言治療改善。 失語症的症狀差異大，需要依個別狀況訂定不同的復健計劃，「理想上最好每天都能接受語言治療，」新光醫院復健科語言治療師陳怡光指出，密集練習的效果較佳，但台灣語言治療師不足，又受限於健保給付而難以達到，因此居家練習相當重要，如果經濟能力許可，也可自費請有執照的語言治療師協助。 照顧者和失語症病人溝通時，應注意以下原則： 1. 減慢說話速度，音節明確，句子之間適當停頓，不要過度大聲。 2. 尊重患者，避免用命令式或孩子氣的口吻說話。 3. 說話時要面對病人，看著他的眼睛，幫助患者從表情、動作得到線索理解。 4. 談話內容要具體，以病人熟悉的人、事、物為主，較能激發記憶和聯想。 5. 可運用手勢、圖片、照片、書寫、溝通輔具等協助理解和表達。 6. 當病人說不清楚時或停頓時，不要打斷或急著幫他們說完，耐心等他們說出目標字。 7. 盡量一對一交談，讓患者可集中注意力。 8. 病人無法清晰說話時，不要假裝聽懂或一直猜測，可以暫緩話題，減少病人的焦慮挫折。 日常活動就是復健 許多家屬認為只有特定的治療才算復健，至於穿脫衣服、刷牙、進食等生活功能，只要等病人恢復後自然就會了，不需要特別練習。 「什麼事都讓別人幫忙做，反而進步得慢，」梁蕙雯指出。很多照顧者因為捨不得或怕麻煩，一手包辦所有日常活動，不但剝奪病人重新學習的機會，更可能使其養成依賴感，失去自尊而看輕自己。 自我照顧動作有助建立病人空間概念、促進兩側肢體協調，也能增加病人的自理能力，減輕照顧者負擔。當病情穩定，得到醫生許可讓病人坐起時，即可依治療師建議進行生活功能訓練，「照顧者要適時放手，讓患者自己多練習，」梁蕙雯提醒。病人也要主動參與，為回歸原有的社會角色和生活而努力，而不是一直被動接受照顧。 使用輔具不代表沒用 不少中風患者誤以為，使用輔具就等於一輩子不會好、變成家人累贅，或擔心他人的目光，因而排斥使用輔具，其實選擇適合的輔具，不但能協助患者更輕鬆、安全地完成日常活動，避免因過度勉強導致肌肉痠痛、關節變形，也能減少照顧者受傷。 輔具的種類很多，包括行動輔具、生活輔具、溝通輔具、移位輔具等。 行動輔具如拐杖、輪椅、助行器等，可幫助患者安全移動或自行出門；生活輔具如進食、盥洗、如廁、穿衣輔具，能讓病人自我照顧，增加獨立性。溝通輔具有助失語症的中風患者表達想法和需求；移位輔具則能讓照顧者在搬運患者時更省力。 由於中風患者後遺症的個別差異大，適合用的輔具也不相同，並不是貴就一定好。為避免買到不實用的輔具，最好先請教復健科醫師或治療師。目前各縣市政府設立的輔具中心均可免費諮詢和體驗，並有專業團隊提供到宅評估、檢測維修及租借服務，對領有身心障礙手冊及低收入戶患者也有提供經費補助，可至輔具資源入口網（服務專線02-28743415）、各地輔具中心網站查詢相關訊息，或洽各縣市社會局。 原文刊登於康健網站