中風復健還在「好手帶壞手」練習嗎？ 復健醫：新思維應該這樣做…
很多中風患者為了希望患側手能快點動起來，拼命練習用好手協助壞手做被動運動，這也是中風復健的傳統做法，但台北榮總神經復健科醫師蔡泊意指出，若是一直用好手帶壞手，壞手無法進步，反而是希望好手固定不要動，盡量使用壞手活動。 蔡泊意進一步解釋，因為病人在中風後，非患側的腦神經會過度活化，會抑制患側腦神經再生，「應該限制好手不要活動3小時，不要輔助壞手，並盡量活動壞手，刺激神經，這樣才有助於壞手復原。」 特別的是，就算病人壞手完全不能動，靠冥想居然也有幫助。「已經有文獻證實，冥想有助於中風復健，希望病患可以利用想像的方式，要常想、不要忽略患側，可以想像自己的手還能動，會怎麼拿杯子或怎麼翻書。」蔡泊意表示。 她也提醒，如果真的要做患側被動關節運動，也應由旁人協助，自己做的話則不宜過久，早晚各二十分鐘就好，其餘時間則盡量使用患側運動。 但其實病人處於不同程度階段都會有不同的復健方式和動作，好手帶壞手屬於初期的復健方式，長庚大學職能治療學系主任吳菁宜表示，基本上的確會希望能多用壞手活動，但初期病人壞手還完全無法活動時，考量到治療師和家屬無法時常協助病人進行被動式運動，而壞手的被動動作是病人重新學習動作控制的重要方式，因此在此時期仍可以好手帶壞手的方式協助，作為復健手法之一，一旦病人壞手能夠活動後，則會以任務導向訓練為原則，強調壞手單側或兩手協調的功能性訓練，以提升日常生活能力為目標。 安德復復健專科診所院長曾清祥也指出，好手帶壞手活動在神經恢復初期患側還沒有主動動作時，可以提供感覺回饋、刺激腦神經的重塑，對大腦能夠重新學習動作是很重要的，所以會是初期的建議協助動作之一，另外也有院所會運用機器人被動協助壞手運動，也是同樣的原理。 使用儀器磁波刺激病患大腦，能促使患側功能恢復。圖片來源：葉懿德 過半年黃金期也有希望 顱外磁波刺激助復健 療效達七成 一般來說，中風後復健的黃金期大約在半年內，過去醫界多認為一年後想再進步就非常困難，但最新研究顯示，正確復健再搭配高速顱外磁波刺激治療（rTMS），有助於亞急性期至慢性期中風的患者改善動作、語言、吞嚥、及認知功能障礙等後遺症，「即使已超過半年黃金期，也還有希望，不應該放棄。」 像是55歲的吳小姐，二年前因腦血管梗塞中風，造成右半邊身體失去知覺，且手部癱瘓無力，甚至失去知覺、觸覺，嚴重影響日常生活，但經過顱外磁波刺激治療，再結合精密腦部影像定位，治療一個月後患側就開始獲得改善，不只漸漸找回知覺，患側活動度及功能皆提升，原本手根本抬不起來、無力的她，開始可做出梳頭、拿杯子等動作，讓吳小姐相當感動。 病患經治療後，功能大幅提升。圖片來源：蔡泊意醫師提供 治療後，病患肌力也增加，能拿起原本拿不起的水瓶。圖片來源：蔡泊意醫師提供 蔡泊意表示，中風患者復原困難是因為壞死神經無法再生，但高速顱外磁波刺激治療能藉由高能量磁波，在顱外傳遞促進或抑制訊號進入顱內大腦皮質，可針對希望改善的大腦皮質區，改變活性，使功能恢復。 顱外磁波刺激每次療程共10天，為期兩週，治療時間在3分鐘~30分鐘之間，蔡泊意強調，在磁波治療後，馬上進行30~60分鐘的動作復健或語言治療效果最佳。 尤其中度障礙以下患者效果最顯著，經過10~20次rTMS，並且搭配動作或語言復健訓練及藥物治療，甚至可從中度障礙進步到輕度障礙，輕度障礙的病人甚至有機會近乎完全生活自理。蔡泊意強調，這樣的治療不需要開刀或侵入性技術，安全性更高，且副作用輕微，多為抽筋或頭暈。 蔡泊意也強調，治療之後，患者的練習是能不能持續進步的關鍵，她也建議病人每隔3個月再進行1次療程，能穩固、維持成效。據研究顯示，中風後使用高速顱外磁波刺激治療療效高達七成，醫師也鼓勵中風病人應積極治療，中風後兩年內都還有希望。 想嘗試rTMS？醫：病人若有這3種狀況不適合 台北榮民總醫院從2010年就引進磁波治療技術進行中風復健，目前以研究名義，已收治數百名中風患者。目前在北榮及台北醫學大學附設醫院有在進行高速顱外磁波刺激治療。 無論是缺血性中風還是出血性中風的中風患者，都能使用顱外磁波刺激的中風患者。不過這並不是所有中風病患都能嘗試這樣的治療，需先經過專業評估「如有癲癇病史，或有裝置人工耳蝸、金屬、非鈦合金材質的心臟節律器的患者，則不適合使用顱外磁波治療。」蔡泊意指出。 若是腦中風後開過刀或是有裝過引流管的病人，成效也可能會打折扣，蔡泊意建議中風病人應找專業醫師評估，尋求適合自身的治療方式。 原文刊登於康健網站
腦中風錯過黃金治療期將不再進步？ 「經顱磁刺激」打造跳躍式進步
護理師熟練的叫號聲中，熙熙攘攘的病患魚貫穿梭各診間，走進來一位優雅時髦的女士，疲憊但堅定的眼神馬上吸引我的注意，直覺接下來是一個挑戰。 她很熟悉地背出丈夫6年前腦出血的病史，看診桌上厚厚一疊病歷，腦部手術、呼吸器、多重器官衰竭……，很複雜的病史，我仔細翻著，深怕有什麼遺漏。 腦中風治療充滿挑戰，我們都要不畏艱難 為了這個新治療，他們遠從國外回來，她殷切詢問我是否有把握、有危險？……唉，6年了，我陷入兩難，說不上有把握，只好據實以告。她猶豫了，丈夫也一直搖頭表示不想再嘗試，害怕折騰一番後迎來另一個絕望。她失望地退出診間，我鬆了一口氣，只因僥倖躲掉這個挑戰……但，半小時後她敲了門又進來，這樣來來回回3次，最後他們慎重地決定奮力一搏。 經過仔細推敲治療方式、定位與劑量後，先生完成20次經顱磁刺激治療。某天聽音樂時，她嘗試性地詢問長年只會說單字的先生，「這首歌誰唱的啊？」先生脫口而出「張學友」，讓她大為吃驚也更信心加倍，於是又接受20次下肢行走治療。這一回，先生從原本只能站，進步到只需輕微輔佐就可拿枴杖走路，之後只花了5週的時間，行走速度更增加到2倍以上。 這寶貴的治療經驗開啟了我們對經顱磁刺激更進一步的認識，即使多年頑固陳疾，磁刺激還是具有跳躍式的療效。 挑戰的山頭似乎愈來愈高，一位焦慮的女兒帶著媽媽遠從窮鄉僻壤的小村落求診，給我的難題是媽媽9年前中風導致嚴重失語症（無法說隻字片語），同時有過1次癲癇。這難度太高了，我搖頭拒絕，但女兒千求百求，拗不過她的孝心，我答應一試。她還烙下一句話：「我們村落好幾十個人都期盼奇蹟出現，如果有效果，我們會幫你宣傳。」我頓時手心冒汗，心想那要是做不好……。 在仔細定位與計算所需劑量後，媽媽接受10次治療。所幸沒什麼副作用發生。回診日女兒遠在診間門口就道謝連連，直說：「太奇蹟了，媽媽開始會講話、會跟家人溝通，重拾語言功能。」這大大改善了全家人的生活品質。 接受經顱磁刺激治療，沒有疼痛感，應保持放鬆平靜的心情。圖片來源：蔡泊意醫師提供 經顱磁刺激的原理與效果 經過10年淬煉，經顱磁刺激從開始研發時成功率只有約6成，到目前已突破瓶頸，達到8、9成，造福不少深陷絕望空谷的病友，其中更有約1成病患有奇蹟似的效果，反映在肢體動作、語言、吞嚥、清醒度、認知等等。 經顱磁刺激的原理是根據穿透力強的磁場能量能夠改變大腦的活性，讓受損的腦組織重整，重新發號施令，或由周圍正常的腦組織取代，這種脈衝磁場跟核磁共振檢查原理相同，能量經由體外穿透頭顱，不會造成疼痛也沒有傷口，具有重建神經傳遞的功能，直接增加肌肉力量。目前有大量的學術文章將此方法應用於腦中風、腦損傷、或者腦部退化性疾病，經研究具有證據等級A到B級的效果。但其效力乃隨著不同治療單位有很大的差異性，非常倚賴臨床醫師的操作經驗。 與一般復健不同的是，此療法可使用於意識不清的病患，即使無法配合指令，仍可接受治療，增加意識、清醒程度，或吞嚥、肢體功能。 經顱磁刺激的適應症與禁忌症 適應症：不論出血性或者栓塞型中風，不論是否做過腦部手術、置放引流管，都可接受此治療，手術過後的病患為複雜性病患，仰賴有經驗的團隊治療以避免副作用。中風後1個半月或2個月可介入治療，一部分病患10次後可以有反應，大多數需要20次可達到較完全的反應。 如果有以下禁忌症則不建議使用：反覆發作的癲癇，如果只有局部肌肉抽蓄，或者疾病初期發作的單次癲癇還是可以接受治療，如果體內有非鈦合金的金屬，或者電子產品裝置以致無法接受核磁共振檢查的狀況，也不能使用此治療。原本宣導在2年內介入治療，會有較佳預後，但根據最近1,000多例的經驗，顱磁的療效和病程的長短無關，似乎與體內先天的神經生長因子接受體的活性有關，接受體較多的人，反應率會較佳。 磁場穿透顱骨，達到深層的刺激調控。圖片來源：蔡泊意醫師提供 經顱磁刺激可同時促進各種功能嗎？ 值得一提的是，由於腦傷或者腦中風之後，腦部可承受的磁場能量必須被精密計算，刺激強度太高的話則有副作用產生（此與精神科使用於憂鬱症之治療大不相同），因此需要有經驗的團隊，針對病患的需求，分區（上肢功能、行走、語言、吞嚥、認知、排便與膀胱功能區）加以刺激，每一個療程針對特定腦區加以促進活化，無法同時進行，這是為了安全顧慮所做的安排。但多數病患仍會有交叉。連帶反應，可於一療程中得到多項功能或全面進步。 經顱磁刺激具有改變病程的效果 這個新療法已經翻轉我們對腦中風恢復的認識，長久以來我們認為積極治療期頂多1年，過了這個時期就終身定型。然而，最近眾多案例說明這些受損的功能，只要不斷接受磁場調控療程，伴隨適當復健，即使到了慢性期，還可以持續有感地進步，尤其突破瓶頸，產生另一階段的進步，似乎，這是一個可被治療的病！ 此療法具有改變病程的效果（Disease modifying strategy），這些發現亦刊載於國際學術文章註。未來，我們將繼續研發，期望能帶給更多病患與家庭重生的希望。 註釋： High-frequency versus theta burst transcranial magnetic stimulation for the treatment of poststroke cognitive impairment in humans. J Psychiatry Neurosci 2020;45(4). Po-Yi Tsai, MD (first and corresponding author); Wang-Sheng Lin, MD; Kun-Ting Tsai, MD; Chia-Yu Kuo, MD; Pei-Hsin Lin,