肩膀好痛！原來中風後也常常會肩膀疼痛！
洪爺爺中風後一直努力復健，原本幾乎動彈不得的右手終於開始有些動作，家人跟醫療團隊都很開心。然而這幾天洪爺爺做復健顯得意興闌珊，因為失語症的關係，洪爺爺似乎想表達什麼又無法清楚說出。復健科醫師發現，洪爺爺肩膀一活動就露出不舒服的表情，檢查後發現洪爺爺的肩部肌腱發炎，經過治療，洪爺爺終於恢復精神繼續復健，期待右手可以活動自如的那天來臨。 為什麼中風後會肩膀痛？ 中風後的肩膀疼痛是常見卻常被忽略的狀況。據統計，每10位中風病人，就有1到2位受肩膀疼痛困擾，最常見於亞急性（中風後1 ~ 6個月）及慢性期（中風6個月後）的中風病人。 中風後的肩膀疼痛好發於年長者、本身有糖尿病、周邊血管病變等狀況、中風後有感覺或活動功能障礙，以及張力痙攣（spasticity）的病人。肩膀疼痛對一般人已非小事，對中風病人來說，更可能造成憂鬱、疲憊、睡眠障礙等情形，並影響復健成效，不可不慎。 中風後的肩膀疼痛可分為三大類： • 肌肉骨骼相關：中風後的上肢力量不足，可能使肩關節不穩定，造成肩關節脫位（subluxation），傷及肩部關節及肌腱等軟組織，常見疾患包括沾黏性肩關節炎、肱二頭肌肌腱炎及旋轉肌腱炎等，肌肉骨骼相關的肩膀疼痛通常會被動作誘發，例如將手舉高就覺得疼痛。 • 中樞性疼痛（central post-stroke pain）：原因是支配肢體感覺的神經傳導出狀況，很多病人是傷及腦幹、丘腦或頂葉等構造。疼痛的特徵類似神經性疼痛，疼痛會突然、短暫、劇烈，甚至會有燒灼或刺痛感。 這個疼痛與動作無關，不動都會痛！ • 複雜性局部疼痛症候群（complex regional pain syndrome）：上肢從肩膀到手都可能會有疼痛或水腫，通常找不到明確病灶，目前認為跟中樞及周邊神經、交感神經及局部發炎都可能有關係， 尤其容易發生在初期無力又缺乏被動關節活動。特色是痛覺過度敏感，例如輕碰就覺得極度疼痛， 時間過久甚至會導致肌肉萎縮以及指關節紅腫攣縮。 上述三種中風後的肩膀疼痛原因可能互相重疊，病人的肩痛原因不只肇因於其中一種，因此中風後的肩膀疼痛診斷治療需特別謹慎。 中風後的肩膀痛如何預防與治療？ 急性期（中風後1-2月內）：預防勝於治療， 中風初期肌張力低，正確的上臂擺位及使用肩帶支撐無力的上肢，能避免肩關節脫位，也降低關節肌腱韌帶受到拉扯受傷的機會，避免後續發生關節攣縮。此時維持肩關節的活動度很重要，此外研究顯示，可行範圍內強化肩膀的肌力可以減少中風後肩膀疼痛的發生機率。可以依照中風的時期從事不同的復健運動，病人能獨立坐姿時，就可以開始自己執行一些肩部運動， 以同時增加關節活動度及肌力，例如手向前推球。 手向前推球 （圖片出自《讓他自己來》一書， 捷徑文化提供） 雙腿向外張開，腳掌在膝蓋正下方，大球置於身體前方，雙手手掌平放於大球上，中風的手無力，可用健側手幫忙壓住手背，來執行運動。 撐手站立（圖片出自《讓他自己來》一書， 捷徑文化提供） 手向前伸，將球往前推，軀幹自然放低，伸展背部以及肩關節，稍作停留再回到起始姿勢。此組動作共重複6 ~ 8次 亞急性（中風後2 ~ 6個月）：肌肉骨骼相關疾患、中樞性疼痛及複雜性局部疼痛症候群，都可能於亞急性期開始出現。若有肌肉骨骼相關疾患，例如肱二頭肌肌腱炎、沾黏性肩關節炎，可使用口服藥物、復健或超音波導引注射治療；中樞性疼痛可使用藥物或中樞神經刺激治療；複雜性局部疼痛症候群則可以藥物、復健或神經阻斷術等方法治療， 當然逐步增加主動運動更是重要。若病人可以開始站立，可從事肩膀肌群穩定度訓練，例如撐手站立。 雙手固定前方椅背， 屁股離開後方椅子，重心向後移到腳跟，膝蓋打直。 身體重心前移，讓更多重量落在雙手上，盡量將膝蓋打直並停留。此組動作共重複6 ~ 8次 慢性期（中風6個月後）：若有張力，可考慮使用肉毒桿菌注射降低張力痙攣。 隨著神經能力的復原，肌力提昇、肩關節更為穩定後，可從事下面的進階肌力訓練。 結語 中風後的復健對患者的功能恢復十分重要，然而中風後的肩膀疼痛常常被忽略，影響中風患者的生活品質及復健動力。治療中風後的肩膀疼痛不僅能緩解疼痛、促進生活品質，更能減少中風後憂鬱及疲憊，提升睡眠品質，增加復健效果。如果你的家人復健時說出或指出肩膀疼痛，請盡快跟復健科醫師討論，讓中風患者盡快擺脫疼痛，才能更專注復健，以期好的療效， 重拾獨立自主以及有尊嚴的人生！ 參考資料 Paolucci S, Iosa M, et al. Prevalence and time course of post-stroke pain: a multicenter
中風了手無力，適合使用鏡像手嗎？
鏡像手(MirrorHand)，是從神經科學理論出發所發明的上肢外骨骼機器人，國內各大醫院已經多有引進，雖然常常用英文名字稱呼它，在其他國家也開始可以看的到，但其實這是台灣復健醫學工程的結晶，筆者正是鏡像手的開發醫師。復健科醫師和團隊們觀察無數個中風病人的恢復，發現大多數的病人，上肢都恢復得比下肢慢，很多病人都已經從不能走練到能走了，但手的動作還是比較少，這讓我們萌生了開發鏡像手的想法，為的就是要給病人一個手功能恢復機會。 中風了，家人心急如焚，都希望可以在復健的黃金期給病人最好的治療，在鏡像手入列成為治療選項之後，我們就更需要知道，你的家人是否合適於鏡像手？ 是否你的家人能讓鏡像手機器人復健發揮療效？ 鏡像手(MirrorHand)，是由一個穿戴在中風患側手的外骨骼機器人以及穿戴在健側手的感應手套所組成。當健側手動作時，中風的患側手在機器人的帶動下，就能做出一模一樣的動作，稱之為雙側治療。 在回答這個問題之前, 我們要先了解一下鏡像手設計的精妙。這一切要從中風後的大腦功能失衡開始說起。中風後，中風側的大腦功能低下，而健康側之大腦功能正常，在這種情況下，健康側的大腦竟然會去抑制中風側的大腦功能，讓中風側大腦處於更低下的狀態而無法恢復活性，如此惡性循環，導致肢體的功能恢復甚為緩慢。幸運的是，神經科學已經證實，當我們兩側手同時做一樣的動作時，又稱為雙側治療(bimanual therapy)，則可減少這種健康側對中風側的腦功能抑制，從而喚醒大腦，進而增加大腦的可塑性。使用鏡像手復健時，當健側手開始動作，另一側則會經由外骨骼機器人的帶動，讓中風的患側手也做出一模一樣的動作，輕輕鬆鬆的做到了雙側治療。 中風後，健康側的半腦仰制了中風側的半腦，鏡像手(MirrorHand)實現了雙側治療，其目的即在減緩抑制，從而增進復健之療效。 手最重要的功能，就是抓取物品，每一個物品都不同的形狀，因此我們有了千變萬化的手型，來有效的接觸、控制、並感受物體的表面材質、重力和溫度等等。使用鏡像手的一個最重要的概念是讓中風病人的患側手可以藉由設備的輔助來作動，因為不會動的手可以動了，所以原本難以接受訓練的患側手竟能接受豐富的復健訓練，不論病人的手指有多沒有力氣，就算是完全無法主動動作的中風手，也可以經由機器人帶動每一根手指頭來獨立的動作，讓抓握變成可能，例如訓練用患側手從桌子拿杯子放到櫃子上。如此，讓不能抓握的病人能夠執行抓握，給病人的不只是一份感動，也不只是給他恢復的自信心，更重要的是可以接受更多複雜的任務導向復健訓練，讓病人與真實的物體互動，豐富的觸覺以及運動經驗，輔以視知覺、注意力及手眼協調的參與，給病人前所未有的復健體驗。臨床研究顯示鏡像手對病人的手功能的恢復有很大的助益，能讓大腦重建上肢的運動控制，這也是我們開始應用鏡像手之後，覺得最值得的。 鏡像手開發之初，就要求能做到每一根手指都能獨立動作，要讓病人能在鏡像手的協助下，抓取物品。 病人最關心的問題，就是我是不是合適接受鏡像手治療，在鏡像手復健的臨床經驗中，的確有些病人的特質，特別合適於接受此治療，如果想知道自己是否合適於接受鏡像手治療，請你依下方的”鏡像手合適度自評表”作答，如你的總分為6到8分，則為非常合適，5分為可能合適，0到4分應不合適，並請你與主治醫師和治療師做討論，找到最合適自己的療法。 中風之後要及早開始做復健，把握功能恢復的契機，鏡像手輔助訓練亦是如此，所以我們建議中風的病人及早依病情之特性，安排合適之治療。台灣的醫療體系相當完善，也請記得要與你的復健團隊多配合，把握功能恢復的良機。 本文為台灣復健醫學會官網原創文章 （本文作者：林口長庚醫院復健部部長，裴育晟 醫學博士、臨床教授醫師）
年輕型中風要小心！積極復健早康復
驚傳41歲的納豆因腦壓過高並出血， 住院接受引流手術。 很多人以為只有老年人才會中風，其實飲食及生活型態環境的改變，近年來年輕型腦中風的比例有逐漸增加的趨勢，這些正值事業巔峰的青壯年族群一旦發生，往往對家庭產生重大的衝擊，是不容輕忽的問題。 腦中風可以區分為「梗塞性」及「出血性」二種類型，梗塞性是指腦血管因阻塞造成腦部缺氧，而出血性則是因血管破裂造成出血。多數的中風是屬於梗塞性的，出血性中風所占比例較少。然而，在年輕型中風則不太一樣，出血性中風佔了大多數，發生以男性較多。 造成年輕型腦出血的成因，最常見是因血壓過高且血壓控制不佳所導致。冬天和春天的氣溫忽冷忽熱往往會讓血壓突然飆升，容易造成腦血管破裂出血，這也使得冬天較容易有中風的發生。 血壓控制不好的人容易在清晨時有突然的血壓驟昇，稱為清晨巨浪（morning surge）也是最容易產生中風及心臟病的時間點。除此之外，顱內的動脈瘤、動靜脈畸型（AVM）也是常見原因， 後者病發時甚至會合併劇烈頭痛。還有特別是在久坐少動、壓力大、睡眠不足、缺乏運動、高油高糖飲食、三高及吸菸的族群身上，更要小心年輕型中風的到來。平常如果有心悸、胸悶、頭暈、頭痛等症狀，應及早就醫，接受檢查及治療。 中風後除了大家熟知的單側肢體無力之外，可能還會有認知受損、語言理解障礙、語言表達困難、感覺異常、平衡不良、高張力等問題發生，進一步影響生活自理及工作能力。也因此患者經醫療處置後，生命跡象穩定後，便需要開始進行積極復健。一般的腦栓塞中風，可以是中風7天內就開始復健。 腦出血性中風，病情穩定需時較長，但如果出血的部位、狀況可以適合用引流或開刀方式處理，快速減壓，通常可以加速，提前復健的時間。 依據中風後不同階段，復健介入可以分為三期： 1. 急性期：腦中風剛發生時，患者躺在床上的時間長，容易發生許多併發症，像是吸入性肺炎、褥瘡、以及四肢肌肉僵硬和關節攣縮等。此時可以協助病人做被動關節活動、正確的擺位及翻身，以預防關節攣縮、關節疼痛、褥瘡等併發症，為復原打下基礎。必要時會在給肢體癱瘓的下肢製作一個垂足板以避免足踝關節攣縮。 只要能夠自行翻身坐立，床上的主動復健就要盡快開始！ 2. 積極復健期：中風發生後數週至數個月之間，患者病情逐漸穩定，這時病人可能會住進復健科病房、轉入慢性照顧病房，或是返家在門診進行復健。此時就要進行更積極的復健。復健目標在於誘發神經功能恢復、重建病人的步行能力和運動功能、增進肌耐力、強化理解及表達能力、治療吞嚥困難、減少張力、訓練日常生活自理，及提升患者的獨立度，並根據病患失能的情況配合使用合適的輔具以達到增進功能。 3. 慢性維持期：中風後半年至一年以上，病情逐漸進入慢性穩定，此時復健重點在於以居家復健及重返社區及職場，維持患者的復健成果，並藉由代償性功能的介入來增進病人生活自理。同時也會提供輔具和居家環境改造的建議，讓病人能夠增進自我照顧能力，重新融入社會。 年輕型中風的患者經過復健之後的成效佳，研究顯示經復健後的功能進步幅度顯著較一般中風患者更佳。然而儘管在生活自主上有顯著的進步，還是有患者會因為嚴重功能喪失而無法於六個月內重返社會。 隨著近年來中風復健的長足進步，也看到更多復原的曙光。因此積極的復健配合上情緒的支持對這群年輕型中風患者是相當重要的。 提醒您，腦中風並不只發生在銀髮族，年輕及中年族群亦要小心！有效控制血壓血脂和中風的風險因子，避免腦中風，監控並治療危險因子，是預防年輕型中風的不二法門。中風一旦發生後造成的身體損傷，或許不一定可以立即或完全回復，但是積極樂觀地接受改變及復健，將降低中風對於生活自理以及工作能力的影響，讓中風患者及家屬擁有好的生活品質， 這是一定需要做到的努力。 本文為台灣復健醫學會官網原創文章 （本文作者：台大復健部主治醫師－陳冠誠醫師）
復健提不起勁，中風後憂鬱怎麼辧？
近年來中風佔據國人十大死因的前五名，隨著生活型態、環境以及飲食習慣改變，還逐漸中風患者年輕化的現象，愈來愈多30-50之間的腦中風患者出現；腦中風之後肢體無力常是最顯而易見的症狀，其他合併症狀如吞嚥困難、失語症、認知障礙、感覺異常、視覺障礙等，也相對容易被觀察，但情緒議題常常是忽略的的隱性症狀，而其中「中風後憂鬱」是需要被注意的議題。 許多人覺得患者因為中風後導致肢體偏癱或輕癱，讓原本可以獨立自主完成日常生活起居的人，一夕間變成需要他人協助，不管是只能臥床、需要輪椅協助等，都讓患者有失去自我的低落感，所以自然而然會導致情緒低落，只要給他們一些時間，不管是靜一靜或是大哭發洩，憂鬱的情緒就會自然消散；但其實這樣的想法並不全然適用在中風患者身上，因為有時候造成的原因可能來自於大腦的損傷，而不只是重大壓力造成的社會因素。 就讓我們透過臺北榮總復健醫學部主治醫師－徐伯誠的文章，來認識什麼是「中風後憂鬱症」吧。 中風後憂鬱的致病原因 目前認為中風後憂鬱的致病原因是多種因素造成，主要包括生物因素與社會心理因素。生物因素主要是指中風後腦神經細胞的損傷相關，可能引起腦中神經傳遞物質(如血清素、多巴胺)或是神經滋養因子(BDNF)缺乏，抑或是傷到腦中特定的神經迴路，也造成情緒的症狀，有研究指出特定部位的中風，如前額葉與基底核，也與中風後憂鬱有關。 什麼情形容易有中風後憂鬱？ 中風後造成的障礙程度與發生中風後憂鬱有關，通常愈嚴重者、需要他人協助愈多者，容易造成較大的壓力；另外其他社會心理因素，例如青壯年期中風，可能要面臨長期的經濟壓力也會是潛在的因素，而社會與家庭支持系統的程度是其中的因素之一，愈缺乏支持系統的患者，產生憂鬱的比率也較高。 另外，過往的人格、過去病史，例如再次中風、多重慢性病、以及曾有憂鬱症病史等，也都可能是中風後憂鬱的危險因子。 何時要懷疑有中風後憂鬱？ 中風後的第一年約有三分之一的患者有中風後憂鬱，超過一年之後的發生率逐漸下降。因為許多患者在中風前幾個月會以住院方式進行密集的復健治療，在旁邊長時間照顧的家人或是看護對於患者的變化應該能觀察到一些變化，常見的徵兆包括情緒上表現出比以往更強烈的悲傷、變得容易哭泣、說話的頻率下降，另外也可能觀察到睡眠品質下降、活動力變差，常反應在復健治療時的表現，甚至有些家屬懷疑患者是因為不積極參與復健而造成肢體表現退步。 返家的患者不像住院的時候按表操課的復健治療，如果患者不肯出門做復健或是不願意與人社交表現，也都要懷疑有中風後憂鬱的可能性。 為什麼需要特別強調中風後憂鬱？ 研究指出中風後憂鬱對於後續復健效果有顯著影響，造成整體功能恢復較差，提高未來醫療花費；另外對於人際社交與生活品質也有顯著影響，最嚴重反映在統計上顯示有較高的死亡率，因此中風後憂鬱是不可忽略的照護議題。 如果懷疑中風後憂鬱該怎麼辦？可以有什麼樣的治療方式？ 如果有前述懷疑中風後憂鬱時，應該尋求醫療團隊的協助，在旁照顧的家人或是看護能提供有用的觀察，同時透過醫師端一些篩檢的問題或是量表協助診斷。 目前研究指出使用服用抗憂鬱藥物調節腦中血清素、正腎上腺素或多巴胺等神經傳導物質，有幫助改善憂鬱症狀，儘管不能連帶改善肢體功能的缺損，穩定服藥後可讓患者的情緒穩定，重拾復健的動力，這是對於中風患者很重要的改善。 親友的陪伴支持與鼓勵也格外重要，讓患者感受到被關懷，一起面對生活的改變，慢慢調適心態與重建心靈，化解憂鬱帶來的負面的影響。 面對憂鬱的患者時，醫療團隊的成員也能提供一己之力來幫忙改善，例如復健治療時可以調整訓練方式，採用一些吸引患者的方式；如果有需求時也可以透過臨床心理師協助心理諮商，協助處理情緒問題。 家屬或是看護也會有情緒障礙 許多家屬從一開始的初期的震驚，馬上面臨到不同時間點必須做出醫療抉擇的難題，以及後續出院或是轉院的安排，加上處理被打亂的工作與家庭生活，也可能會造成情緒障礙，最常見的障礙是憂鬱與焦慮。有研究指出，照顧時間愈長、醫療花費支出愈多，家屬的情緒障礙問題比率愈高。患者及家屬都有各自心理、生理負擔，也都需要適時的處理，尋求可近的資源協助、加入病友團體，可以聆聽過來人的建議，也都能幫忙調解自己的情緒，重建身心健康。 總結來說，中風後憂鬱並不少見，但及早發現，透過藥物治療與家人的鼓勵陪伴，給予心靈上的支持一起面對難關，對於病人與家屬來說都有正面幫助。 本文為台灣復健醫學會官網原創文章 （本文作者：臺北榮總復健醫學部主治醫師－徐伯誠）
劉東桓 醫師
專長 難治型疼痛治療(水冷式射頻解痛術、高頻熱凝療法、影像導引脊椎神經鬆解微創手術)，針對傳統治療失敗的各類難治疼痛：冷凍肩、各類肩膝髖關節炎痛、慢性肩頸疼痛、下背痛、坐骨神經痛等增生療法、骨質疏鬆、肌少症、PRP注射、體外震波、重複性腦磁刺激術 (改善中風病人動作、語言及吞嚥障礙)骨骼肌肉關節運動傷害、超音波檢查及復健、運動醫學、心肺復健、癌症復健 服務縣市 台中市 服務單位/電話 中國醫藥大學附設醫院復健部 / 04-2205-2121 中國醫藥大學附設醫院東區分院 / 04-2212-1058 更多資訊 網站：行醫隨筆
林宗慶 醫師
專長 骨骼關節疾病診斷及復健、運動傷害之診斷及復健、神經復健(腦中風、脊髓損傷、肉毒桿菌注射) 超音波檢查、各式再生及疼痛治療 兒童復健及早期療育、高齡醫學及復健、長照 服務縣市 新北市、台北市 服務單位/電話 適健復健科診所 / 02-8771-7039 亞東紀念醫院 / 02-8966-7000 更多資訊 FB社群：林宗慶醫師 疼痛及運動醫學 著作：肌少成疾：肌少症專家聯手傳授保健Ｘ營養Ｘ鍛鍊，搶救肌少症，強健下半生
中風復健還在「好手帶壞手」練習嗎？ 復健醫：新思維應該這樣做…
很多中風患者為了希望患側手能快點動起來，拼命練習用好手協助壞手做被動運動，這也是中風復健的傳統做法，但台北榮總神經復健科醫師蔡泊意指出，若是一直用好手帶壞手，壞手無法進步，反而是希望好手固定不要動，盡量使用壞手活動。 蔡泊意進一步解釋，因為病人在中風後，非患側的腦神經會過度活化，會抑制患側腦神經再生，「應該限制好手不要活動3小時，不要輔助壞手，並盡量活動壞手，刺激神經，這樣才有助於壞手復原。」 特別的是，就算病人壞手完全不能動，靠冥想居然也有幫助。「已經有文獻證實，冥想有助於中風復健，希望病患可以利用想像的方式，要常想、不要忽略患側，可以想像自己的手還能動，會怎麼拿杯子或怎麼翻書。」蔡泊意表示。 她也提醒，如果真的要做患側被動關節運動，也應由旁人協助，自己做的話則不宜過久，早晚各二十分鐘就好，其餘時間則盡量使用患側運動。 但其實病人處於不同程度階段都會有不同的復健方式和動作，好手帶壞手屬於初期的復健方式，長庚大學職能治療學系主任吳菁宜表示，基本上的確會希望能多用壞手活動，但初期病人壞手還完全無法活動時，考量到治療師和家屬無法時常協助病人進行被動式運動，而壞手的被動動作是病人重新學習動作控制的重要方式，因此在此時期仍可以好手帶壞手的方式協助，作為復健手法之一，一旦病人壞手能夠活動後，則會以任務導向訓練為原則，強調壞手單側或兩手協調的功能性訓練，以提升日常生活能力為目標。 安德復復健專科診所院長曾清祥也指出，好手帶壞手活動在神經恢復初期患側還沒有主動動作時，可以提供感覺回饋、刺激腦神經的重塑，對大腦能夠重新學習動作是很重要的，所以會是初期的建議協助動作之一，另外也有院所會運用機器人被動協助壞手運動，也是同樣的原理。 使用儀器磁波刺激病患大腦，能促使患側功能恢復。圖片來源：葉懿德 過半年黃金期也有希望 顱外磁波刺激助復健 療效達七成 一般來說，中風後復健的黃金期大約在半年內，過去醫界多認為一年後想再進步就非常困難，但最新研究顯示，正確復健再搭配高速顱外磁波刺激治療（rTMS），有助於亞急性期至慢性期中風的患者改善動作、語言、吞嚥、及認知功能障礙等後遺症，「即使已超過半年黃金期，也還有希望，不應該放棄。」 像是55歲的吳小姐，二年前因腦血管梗塞中風，造成右半邊身體失去知覺，且手部癱瘓無力，甚至失去知覺、觸覺，嚴重影響日常生活，但經過顱外磁波刺激治療，再結合精密腦部影像定位，治療一個月後患側就開始獲得改善，不只漸漸找回知覺，患側活動度及功能皆提升，原本手根本抬不起來、無力的她，開始可做出梳頭、拿杯子等動作，讓吳小姐相當感動。 病患經治療後，功能大幅提升。圖片來源：蔡泊意醫師提供 治療後，病患肌力也增加，能拿起原本拿不起的水瓶。圖片來源：蔡泊意醫師提供 蔡泊意表示，中風患者復原困難是因為壞死神經無法再生，但高速顱外磁波刺激治療能藉由高能量磁波，在顱外傳遞促進或抑制訊號進入顱內大腦皮質，可針對希望改善的大腦皮質區，改變活性，使功能恢復。 顱外磁波刺激每次療程共10天，為期兩週，治療時間在3分鐘~30分鐘之間，蔡泊意強調，在磁波治療後，馬上進行30~60分鐘的動作復健或語言治療效果最佳。 尤其中度障礙以下患者效果最顯著，經過10~20次rTMS，並且搭配動作或語言復健訓練及藥物治療，甚至可從中度障礙進步到輕度障礙，輕度障礙的病人甚至有機會近乎完全生活自理。蔡泊意強調，這樣的治療不需要開刀或侵入性技術，安全性更高，且副作用輕微，多為抽筋或頭暈。 蔡泊意也強調，治療之後，患者的練習是能不能持續進步的關鍵，她也建議病人每隔3個月再進行1次療程，能穩固、維持成效。據研究顯示，中風後使用高速顱外磁波刺激治療療效高達七成，醫師也鼓勵中風病人應積極治療，中風後兩年內都還有希望。 想嘗試rTMS？醫：病人若有這3種狀況不適合 台北榮民總醫院從2010年就引進磁波治療技術進行中風復健，目前以研究名義，已收治數百名中風患者。目前在北榮及台北醫學大學附設醫院有在進行高速顱外磁波刺激治療。 無論是缺血性中風還是出血性中風的中風患者，都能使用顱外磁波刺激的中風患者。不過這並不是所有中風病患都能嘗試這樣的治療，需先經過專業評估「如有癲癇病史，或有裝置人工耳蝸、金屬、非鈦合金材質的心臟節律器的患者，則不適合使用顱外磁波治療。」蔡泊意指出。 若是腦中風後開過刀或是有裝過引流管的病人，成效也可能會打折扣，蔡泊意建議中風病人應找專業醫師評估，尋求適合自身的治療方式。 原文刊登於康健網站
腦中風錯過黃金治療期將不再進步？ 「經顱磁刺激」打造跳躍式進步
護理師熟練的叫號聲中，熙熙攘攘的病患魚貫穿梭各診間，走進來一位優雅時髦的女士，疲憊但堅定的眼神馬上吸引我的注意，直覺接下來是一個挑戰。 她很熟悉地背出丈夫6年前腦出血的病史，看診桌上厚厚一疊病歷，腦部手術、呼吸器、多重器官衰竭……，很複雜的病史，我仔細翻著，深怕有什麼遺漏。 腦中風治療充滿挑戰，我們都要不畏艱難 為了這個新治療，他們遠從國外回來，她殷切詢問我是否有把握、有危險？……唉，6年了，我陷入兩難，說不上有把握，只好據實以告。她猶豫了，丈夫也一直搖頭表示不想再嘗試，害怕折騰一番後迎來另一個絕望。她失望地退出診間，我鬆了一口氣，只因僥倖躲掉這個挑戰……但，半小時後她敲了門又進來，這樣來來回回3次，最後他們慎重地決定奮力一搏。 經過仔細推敲治療方式、定位與劑量後，先生完成20次經顱磁刺激治療。某天聽音樂時，她嘗試性地詢問長年只會說單字的先生，「這首歌誰唱的啊？」先生脫口而出「張學友」，讓她大為吃驚也更信心加倍，於是又接受20次下肢行走治療。這一回，先生從原本只能站，進步到只需輕微輔佐就可拿枴杖走路，之後只花了5週的時間，行走速度更增加到2倍以上。 這寶貴的治療經驗開啟了我們對經顱磁刺激更進一步的認識，即使多年頑固陳疾，磁刺激還是具有跳躍式的療效。 挑戰的山頭似乎愈來愈高，一位焦慮的女兒帶著媽媽遠從窮鄉僻壤的小村落求診，給我的難題是媽媽9年前中風導致嚴重失語症（無法說隻字片語），同時有過1次癲癇。這難度太高了，我搖頭拒絕，但女兒千求百求，拗不過她的孝心，我答應一試。她還烙下一句話：「我們村落好幾十個人都期盼奇蹟出現，如果有效果，我們會幫你宣傳。」我頓時手心冒汗，心想那要是做不好……。 在仔細定位與計算所需劑量後，媽媽接受10次治療。所幸沒什麼副作用發生。回診日女兒遠在診間門口就道謝連連，直說：「太奇蹟了，媽媽開始會講話、會跟家人溝通，重拾語言功能。」這大大改善了全家人的生活品質。 接受經顱磁刺激治療，沒有疼痛感，應保持放鬆平靜的心情。圖片來源：蔡泊意醫師提供 經顱磁刺激的原理與效果 經過10年淬煉，經顱磁刺激從開始研發時成功率只有約6成，到目前已突破瓶頸，達到8、9成，造福不少深陷絕望空谷的病友，其中更有約1成病患有奇蹟似的效果，反映在肢體動作、語言、吞嚥、清醒度、認知等等。 經顱磁刺激的原理是根據穿透力強的磁場能量能夠改變大腦的活性，讓受損的腦組織重整，重新發號施令，或由周圍正常的腦組織取代，這種脈衝磁場跟核磁共振檢查原理相同，能量經由體外穿透頭顱，不會造成疼痛也沒有傷口，具有重建神經傳遞的功能，直接增加肌肉力量。目前有大量的學術文章將此方法應用於腦中風、腦損傷、或者腦部退化性疾病，經研究具有證據等級A到B級的效果。但其效力乃隨著不同治療單位有很大的差異性，非常倚賴臨床醫師的操作經驗。 與一般復健不同的是，此療法可使用於意識不清的病患，即使無法配合指令，仍可接受治療，增加意識、清醒程度，或吞嚥、肢體功能。 經顱磁刺激的適應症與禁忌症 適應症：不論出血性或者栓塞型中風，不論是否做過腦部手術、置放引流管，都可接受此治療，手術過後的病患為複雜性病患，仰賴有經驗的團隊治療以避免副作用。中風後1個半月或2個月可介入治療，一部分病患10次後可以有反應，大多數需要20次可達到較完全的反應。 如果有以下禁忌症則不建議使用：反覆發作的癲癇，如果只有局部肌肉抽蓄，或者疾病初期發作的單次癲癇還是可以接受治療，如果體內有非鈦合金的金屬，或者電子產品裝置以致無法接受核磁共振檢查的狀況，也不能使用此治療。原本宣導在2年內介入治療，會有較佳預後，但根據最近1,000多例的經驗，顱磁的療效和病程的長短無關，似乎與體內先天的神經生長因子接受體的活性有關，接受體較多的人，反應率會較佳。 磁場穿透顱骨，達到深層的刺激調控。圖片來源：蔡泊意醫師提供 經顱磁刺激可同時促進各種功能嗎？ 值得一提的是，由於腦傷或者腦中風之後，腦部可承受的磁場能量必須被精密計算，刺激強度太高的話則有副作用產生（此與精神科使用於憂鬱症之治療大不相同），因此需要有經驗的團隊，針對病患的需求，分區（上肢功能、行走、語言、吞嚥、認知、排便與膀胱功能區）加以刺激，每一個療程針對特定腦區加以促進活化，無法同時進行，這是為了安全顧慮所做的安排。但多數病患仍會有交叉。連帶反應，可於一療程中得到多項功能或全面進步。 經顱磁刺激具有改變病程的效果 這個新療法已經翻轉我們對腦中風恢復的認識，長久以來我們認為積極治療期頂多1年，過了這個時期就終身定型。然而，最近眾多案例說明這些受損的功能，只要不斷接受磁場調控療程，伴隨適當復健，即使到了慢性期，還可以持續有感地進步，尤其突破瓶頸，產生另一階段的進步，似乎，這是一個可被治療的病！ 此療法具有改變病程的效果（Disease modifying strategy），這些發現亦刊載於國際學術文章註。未來，我們將繼續研發，期望能帶給更多病患與家庭重生的希望。 註釋： High-frequency versus theta burst transcranial magnetic stimulation for the treatment of poststroke cognitive impairment in humans. J Psychiatry Neurosci 2020;45(4). Po-Yi Tsai, MD (first and corresponding author); Wang-Sheng Lin, MD; Kun-Ting Tsai, MD; Chia-Yu Kuo, MD; Pei-Hsin Lin,
6觀念，中風復健不再難
更新日期：2019/12/30更新內容：37歲知名健身教練「筋肉爸爸」9月驚傳中風，幸好及時送醫治療，沒有危及性命，不過身體半癱無法行動。根據《聯合報》報導，日前他與同為健身網紅的妻子「筋肉媽媽」一同接受媒體訪問，現身時已經能夠拄著拐杖行走，復健3個月以來狀況良好，預計一年後可以復原8成以上。從半癱到能行走、平舉雙手，筋肉爸爸的復健為何能夠如此順利？除了靠他的堅定意志之外，他也歸功於平時的運動習慣。對於很多中風患者和家屬來說，復健是一場漫漫長路，把握6個正確觀念，能讓這條復健之路走得更穩當。 -----（以下為原文） 我就像一個嬰兒困在成年女子的軀體裡。」曾經歷嚴重腦出血的美國神經解剖學家吉兒•泰勒，形容自己剛中風的狀態，連最簡單的翻身，都必須從零學起。 對多數中風患者和家屬來說，復健宛如沒有終點的旅程，及早建立正確的觀念，將有助復健之路，走得更穩更順利： 愈早復健愈好 為了及早預防中風併發症、減輕機能損傷、恢復最佳功能，「目前的趨勢是愈早開始做復健愈好，」台大醫院復健醫學部主治醫師梁蕙雯指出，患者經醫療處置後，只要生命跡象穩定，沒有其他嚴重併發症，醫療團隊便會評估是否需要復健，並開立適合的復健處方。 依據中風後不同階段，復健治療的重點分別為： 急性期：缺血性中風後約3～5天內，出血性中風約7～10天，即可協助病人做被動關節活動、正確的擺位及翻身，以預防關節攣縮、關節疼痛、褥瘡等併發症，為復原打下基礎。 亞急性期（積極治療期）：中風發生後一週至數個月之間，患者生命跡象趨向穩定，復健目標在於誘發神經功能恢復、重健病人的步行能力和運動功能、訓練日常生活自理，及提升患者的獨立度，並配合使用輔具彌補身體喪失的功能。 復健科醫師也會視病人的失能程度開立不同的治療處方：物理治療處理步態異常、肢體運動困難、肌耐力不足等問題。職能治療則著重於上肢功能訓練、姿勢控制、日常生活訓練（如飲食、穿脫衣物、個人清潔等）、輔具訓練等。至於吞嚥困難、口齒不清、失語症則由語言治療師協助。 維持期：中風後6個月至一年以上，病情進入慢性穩定，大多數病人已出院，治療重點在於以居家復健或社區復健，鞏固患者的復健成果，提升生活品質。治療師也會提供輔具和居家環境的改造建議，讓病人能夠安全行動。對於有可能回到職場的病人，則評估其工作能力、加強訓練，以期順利回歸社會。 進步緩慢，依舊要持續復健 中風受損的肢體動作功能，在發病後3個月恢復最快，因此一般稱中風後6個月內為恢復黃金期，但這並不代表6個月後就不會有改變，「只要努力都還有進步空間，」梁蕙雯強調。 大腦皮質的特色是「用進廢退」，即使在黃金期間積極復健治療，恢復一定程度的行走能力及生活自理，如果就此停止，往往會再度退化，而只要繼續訓練，就算中風一年以上，「患側功能還可能再改善，」梁蕙雯說。 多數中風患者必須和後遺症共存，因此病人和家屬也要調整心態，雖然難免遇到瓶頸，無法恢復到和發病前一模一樣的狀態，仍能利用大腦的可塑性，藉由各種訓練和學習，建構新的生活。 心理復健更重要 中風復健是漫長而辛苦的歷程，面對巨大的失落和身心損傷，中風患者容易出現提不起勁、疲累，無法面對現實而自暴自棄。據醫護人員觀察，70～80％中風患者會出現情緒低落，20～30％甚至會產生憂鬱症，嚴重影響復原速度。 「心情放開了，才擁有生機，」職能治療師柯宏勳說，除了肢體訓練，心理上的復健對中風患者同樣重要。當患者意志消沉時，照顧者不宜過於急躁或斥責，應耐心傾聽、陪伴及鼓勵，讓病人感受被接納，協助他找到復原動機，也可加入病友團體，聽聽過來人的經驗，尋求支援。 此外，腦部損傷也可能造成情緒障礙，尤其左側前額葉和顳葉部位的中風較容易發生憂鬱症，如持續出現情緒低落、哭泣、失眠、胃口差、不想出門，甚至想輕生等狀況時，必須尋求精神科醫師評估，以藥物或心理治療改善。 就算語言能力損傷，依舊該積極復健 約有近四成中風患者，會因左腦語言中樞損傷導致失語症，失去聽、說、讀、寫的部份或全部能力，理解困難者會胡言亂語、重複說同樣的話；命名困難者會無法說出物品的正確名稱等。失語症沒有藥物能夠治療，但可以透過語言治療改善。 失語症的症狀差異大，需要依個別狀況訂定不同的復健計劃，「理想上最好每天都能接受語言治療，」新光醫院復健科語言治療師陳怡光指出，密集練習的效果較佳，但台灣語言治療師不足，又受限於健保給付而難以達到，因此居家練習相當重要，如果經濟能力許可，也可自費請有執照的語言治療師協助。 照顧者和失語症病人溝通時，應注意以下原則： 1. 減慢說話速度，音節明確，句子之間適當停頓，不要過度大聲。 2. 尊重患者，避免用命令式或孩子氣的口吻說話。 3. 說話時要面對病人，看著他的眼睛，幫助患者從表情、動作得到線索理解。 4. 談話內容要具體，以病人熟悉的人、事、物為主，較能激發記憶和聯想。 5. 可運用手勢、圖片、照片、書寫、溝通輔具等協助理解和表達。 6. 當病人說不清楚時或停頓時，不要打斷或急著幫他們說完，耐心等他們說出目標字。 7. 盡量一對一交談，讓患者可集中注意力。 8. 病人無法清晰說話時，不要假裝聽懂或一直猜測，可以暫緩話題，減少病人的焦慮挫折。 日常活動就是復健 許多家屬認為只有特定的治療才算復健，至於穿脫衣服、刷牙、進食等生活功能，只要等病人恢復後自然就會了，不需要特別練習。 「什麼事都讓別人幫忙做，反而進步得慢，」梁蕙雯指出。很多照顧者因為捨不得或怕麻煩，一手包辦所有日常活動，不但剝奪病人重新學習的機會，更可能使其養成依賴感，失去自尊而看輕自己。 自我照顧動作有助建立病人空間概念、促進兩側肢體協調，也能增加病人的自理能力，減輕照顧者負擔。當病情穩定，得到醫生許可讓病人坐起時，即可依治療師建議進行生活功能訓練，「照顧者要適時放手，讓患者自己多練習，」梁蕙雯提醒。病人也要主動參與，為回歸原有的社會角色和生活而努力，而不是一直被動接受照顧。 使用輔具不代表沒用 不少中風患者誤以為，使用輔具就等於一輩子不會好、變成家人累贅，或擔心他人的目光，因而排斥使用輔具，其實選擇適合的輔具，不但能協助患者更輕鬆、安全地完成日常活動，避免因過度勉強導致肌肉痠痛、關節變形，也能減少照顧者受傷。 輔具的種類很多，包括行動輔具、生活輔具、溝通輔具、移位輔具等。 行動輔具如拐杖、輪椅、助行器等，可幫助患者安全移動或自行出門；生活輔具如進食、盥洗、如廁、穿衣輔具，能讓病人自我照顧，增加獨立性。溝通輔具有助失語症的中風患者表達想法和需求；移位輔具則能讓照顧者在搬運患者時更省力。 由於中風患者後遺症的個別差異大，適合用的輔具也不相同，並不是貴就一定好。為避免買到不實用的輔具，最好先請教復健科醫師或治療師。目前各縣市政府設立的輔具中心均可免費諮詢和體驗，並有專業團隊提供到宅評估、檢測維修及租借服務，對領有身心障礙手冊及低收入戶患者也有提供經費補助，可至輔具資源入口網（服務專線02-28743415）、各地輔具中心網站查詢相關訊息，或洽各縣市社會局。 原文刊登於康健網站
邁向有品質的老後生活 復健科醫師能幫忙的比你想得多
台灣邁向高齡化，民眾期許老後人生要有品質、活得健康，對政府提供的長照服務，希望不但「用得到」，更要品質合理、整合醫療，讓資源不浪費又具延續性。 現今長照2.0社區整合照顧模式，已廣泛施行且強力推動，更取經國外模式的部分中期照顧概念，預計在失能老人照顧外，更延伸發展老人失能恢復。至今確實擴大照顧為數不少個案與家庭，建構起各地一定數量的服務網絡及服務人員。 從失能者角度出發，規劃有品質的長照生活 然而快速推行所需面對的是，因老人長照處境牽涉複雜，遑論恢復失能遠較照顧本質更為複雜、醫療性更高、資源消耗更大、做不好的不良後果更深（可能耽誤病情時機或耽誤該恢復的失能）。 復健科醫師專長為老人復健，擅長用醫療級的復健評估與介入治療，在個案老化過程中，精準判斷預後並建立實際目標，協助可回復的失能、延緩可預防的失能、指引長期失能之適當長照與代償方式。對於家屬照顧處境，復健科醫師已有周全的建議、經驗，能從失能者照顧角度出發。復健科醫師並能協助長照服務團隊，找出醫療切入點及恢復功能最佳解方。 個案服務層面的品質、資源、整合的要求，可藉由復健科醫師對應各階段個管師建議的照顧計劃來進行。以上述模式推動示範後，當定期評估示範服務的效果與影響，進而調整現行長照及其指引，方能讓「滾動式修正」的政府長照服務，朝向正確長久的方向。 復健團隊良好的規劃，能協助銀髮族的長照生活 失能各階段，復健科醫師都能提供幫助 復健科醫師是經復健專科訓練並考取衛福部部定執照的部定專科醫師，與各類醫事人員治療師是一個醫療團隊。復健醫療基於實證醫學，能提供失能病患有效診察治療，使其功能恢復達其個人最大可能目標。 復健醫療的治療對象，是具有功能進步潛力的重大疾病失能族群，這些族群是長照服務的高度使用者，包括兒童先天疾病失能（如腦性麻痺）、任何年齡的重大神經疾病失能（如脊髓損傷、腦中風）、嚴重肌肉骨骼系統問題致失能（如嚴重膝關節或脊椎退化致移動能力喪失）等，服務對象涵蓋廣泛。罹患重大失能疾病的老人、以及因各系統機能老化未早期治療介入的漸進失能老人，都是復健醫療的合適病患。以預防醫學的角度，復健醫療提供第三段預防醫學。 以疾病階段而言，出院準備（discharge planning）、急性後期醫療（post-acute care）、中期照護（intermediate care）、支持下返家（early supported discharge）的現代醫療／照顧模式中，因病人的高醫療需求與高復健潛能，復健醫療都有不可取代的重要性。目前長照2.0居家復能之出院準備銜接試辦計劃，即發生於上述病情階段。 復健科醫師中有高比例的運動處方醫師，而運動處方具備實證能在諸多疾病的第一段與第二段，促進健康及減少健康風險因子。復健科醫師可協助將此模式落實服務於廣大台灣老化人口，可配合目前延緩失能的政策方針，且預期較無處方、統一性之老人運動推廣有效。 世界衛生組織（WHO）倡導復健為全人健康促進的必要方式，是21世紀之健康之鑰。 復健專科醫師施行復健醫療時，首重失能病患自主、功能自理、全人健康、生活品質。這些方針在任何一位老人有尊嚴的老年生活，都是長照服務與醫療服務的考量重點。 從醫院到居家長照，復健規劃提升長輩生活品質 復健科醫師能對老年個案與照顧者進行個人化諮詢，提供促進老人與失能者功能提升訓練計畫與長照資源配置建議。更重要的，這個人化規劃是基於醫療學理與資源實務配置，「務實可行、實際存在」，而非浪漫空想或奢華空洞。 對於失能者、障礙者，其醫療急性期外的漫長人生，所需的無障礙資源甚廣，且不同於一般人。例如，腦中風後失語症仍存情況下，溝通有障礙，如何重返社區？或是青壯年工傷致使創傷性腦損傷，其認知有無重返工作的潛力與訓練方式？當學生車禍導致截肢或脊髓損傷，其後就學就職所需的義肢或工作輪椅是否合宜？是否老化失能可以被早期發現，並治療預防？這些複雜狀況，復健科醫師都能助其一臂之力。 復健團隊注重務實的功能恢復，協助病人恢復日常生活 復健專科醫師以「注重功能」「全人健康」的專科核心精神創立，擅長複雜失能個案的諮詢與治療，已幫助無數失能病患在生命中找回生活。 在現今人口快速高齡化的台灣，讓復健醫療落實於高齡族群與失能族群，呼應世界衛生組織的復健權益呼求，協助台灣社會對應失能與照顧，是復健專科醫師責無旁貸的社會責任。 由復健科醫師參與老人與失能者的周全照顧諮詢規劃，可使生活品質提升、健康老化深化、照顧需求減少、照顧負荷降低、長照與醫療品質增加，讓台灣「老人不怕失能、失能者不怕老」。 （本文作者為馬偕紀念醫院復健科主治醫師謝曉芙） 原文刊登於康健網站