我想問醫師

自從新冠肺炎造成全世界大流行後，人類的生活方式受到非常劇烈的衝擊與影響，特別是銀髮族群。高齡長輩一旦罹患了新冠肺炎，死亡率遠較其他族群高出許多，這也使得許多平常元氣滿滿的銀髮族群們，終日為此憂心忡忡。每天打開社群網站的群組，上面充斥著各式各樣的消息，到底哪一些才是真的呢? 相信不少長輩們有著很多的疑惑與不安。 銀髮族群們該如何面對新冠病毒，居家與生活當中又有什麼應該注意的事項呢? 東京大學老年學研究所所長，同時身兼東京大學附屬醫院老年醫學部主治醫師的飯島勝矢教授與團隊們，特別編纂了這一本手冊。自己身為復健科和老年醫學科的專科醫師，又曾經在日本前兩波大流行之際在東京進修及生活。所以趁這個機會整理相關資料及分享經驗給各位，期盼長輩們能夠從中得到正確的觀念，收穫滿滿。 　 基礎知識（1） 老年衰弱症（Frailty） 從2020年初，新冠病毒大爆發後，已經過了2年多。不論是醫護人員，甚至是一般大眾，大家漸漸對這個病毒有了更多的認識。疫苗的問世，與抗病毒藥物的發明，已經使得我們不再對於新冠病毒那麼懼怕。｢與病毒共存」更是未來世界各國將採取的因應策略。雖然，減少人與人之間的接觸，例如待在家中，儘量不外出，也是避免受到感染的方法之一。但對長輩們而言，整天待在家中，身體沒獲得充分地活動與舒展，反而在不知不覺中造成身心機能退步，形成了高齡衰弱症候群，後續的惡性循環甚至一而再，再而三的發生。如果沒有及時發現與介入的話，日常生活能力將逐漸喪失，最後甚至需要他人照護的結果。 長輩們在長時間的居家隔離生活中，有出現下列的情形嗎？ 1. 覺得走不太動，不想走路 2. 覺得掃除，整理家務還有一些日常生活的事項很麻煩，甚至力不從心 3. 三餐還有飲食不規律，胃口下降 4. 容易健忘，記憶力減退 5. 和其他人的接觸，互動機會減少 如果出現上述的情況，那就表示可能出現了老年衰弱症。就必須及早介入，防止這些現象進一步惡化。 　 基礎知識（2） 健康長壽的三項要件：運動、營養、社會聯繫 根據研究，長輩們只要臥床1星期，將會流失20%以上的肌肉量，這是多麼可怕的一件事！ 下面列舉的4點，對於在防疫時期，維持銀髮族群的身心健康非常重要。 1. 攝取優良適當的蛋白質。飲食均衡對於提升免疫力非常重要 2. 預防口腔咀嚼與吞嚥機能衰弱退化 3. 配合自我目前的狀態，維持定期運動 4. 善用電話和網路，和親朋好友保持定期聯絡 此外，銀髮族群們可以利用這段時間嘗試學習，挑戰新的事物，與培養新的嗜好。「好好地吃」，「就算量少，也繼續保持運動」，「和他人保持社會聯繫」是保持健康長壽的秘訣。 　 維持健康的基本要件（1） 生理時鐘 長時間的居家生活，容易導致日夜節律紊亂。日夜顛倒對於健康狀況有非常不良的影響，更是造成譫妄與憂鬱的危險因子。因此長輩們可以善用一些小技巧來確保日夜節律的穩定。 1. 早上起床測量血壓，順便翻一下日曆，確定一下今天是幾月幾日星期幾 2. 白天找個固定時間從事運動，例如伸展體操 3. 晚上量體溫。洗澡/入浴前測量體重 以上的動作，都是藉由｢儀式感」來保持日夜節律的穩定。 　 維持健康的基本要件（2） 自我測定肌肉量 銀髮族長輩們為了減少外出，整天窩在家裡，雖然可以大幅降低遭受新冠肺炎病毒感染的風險，但在此同時，罹患肌少症的風險也大幅提高，肌肉大幅流失後，失能的風險也更加提高。長輩們要如何在家中自我檢測是否有肌少症呢？其實很簡單，只要照著下面方式，跟著做就可以了。 1. 請拿出雙手，用拇指還有食指圍成一個圓圈 2. 把圓圈圍在小腿看起來最粗的部分 3. 如果無法圍起來，表示肌肉量足夠 4. 如果中間有空隙，表示肌肉量不足，發生肌少症的風險高 飲食中適當的補充蛋白質，還有運動，是預防肌少症的不二法門。 　 維持健康的基本要件（3） 適度的接受日照與陽光，出門呼吸新鮮的空氣。 　　 萬一出門不小心遭到病毒感染，事情就大條了，所以長輩們應該一直待在家中？ 其實不用太過擔心，我們鼓勵在做好充足的防備下，出門散步運動，呼吸新鮮空氣，紓解長期待在室內空間所造成的壓力。外出接受適度的陽光照射，可以讓體內的維他命D產生活性，強健骨骼，對於預防骨質疏鬆有很好的效果。下列幾點提供長輩們做為外出運動，散步時的參考： 1. 避開人群聚集的時間，特別是通勤的交通尖峰。選擇清晨或是人群較少的時段外出 2. 保持適當的社交距離，配戴口罩 3. 適時補充水分 4. 返家後不要忘記馬上洗手，漱口 5. 慢跑或運動時如果戴口罩覺得不方便，可以改用運動頭巾或布巾代替 6. 如果真的無法外出(例如需要居家隔離)，下列所介紹的運動，長輩們都可以在家活用： 　　 1. 訓練足部的本體感覺。準備一些小道具，例如硬幣、鑰匙、彈珠、開瓶器等等。閉上眼睛，用雙腳分別去抓這些物品，分辨這些物品的形狀，體積與大小。 2. 訓練軀幹，四肢的平衡力與肌力。先將右手平舉3-5秒，然後換成左手。之後依序為右腳，左腳。等到身體漸漸適應之後，再試著同時將右手與左腳，或是左手與右腳同時舉起，一樣維持3-5秒。最後再試著將右手右腳，或是左手左腳同時舉起 3-5秒。 3. 善用腿部深蹲（蹲踞）的動作。 　　 維持健康的基本要件（4） 相信許多長期待在家中的長輩們一定覺得，這段期間食慾下降，雖然運動和活動量比以前減少，但是體重不但沒有上升，反而變瘦了。其實這些情形，正是上一章節所提到「肌少症」的現象。因此，攝取適量富含蛋白質的食物，例如豆腐，肉類，魚類，還有維他命D的食物，例如乳製品，深綠色蔬菜，再加上適度接受日曬，才能避免這樣的情況持續惡化。此外，一些發酵食品，(味增，納豆)，蔬菜，水果，配合大蒜與生薑，對於提高人體自我的免疫力也是很有幫助的。 　　 對於將來的不安與疑慮 面對新冠病毒，全世界都面臨一個前所未有的處境，特別是對於未來，大家一定充滿了不安還有疑慮。「疫情何時才會緩和？」「下一波什麼時候來？」「到底誰是造成感染的罪魁禍首？」等，相信大家的心中一定充滿了這樣的疑惑，恐懼，甚至憤怒。但在此同時，讓我們暫且讓心靈休息一下，一天之中挪出一點時間讓自己放空，不要看電視，也不要使用網路，電腦還有任何的3C產品。找自己信賴的親朋好友聊聊天，做做前面章節所建議的幾項運動，心情不知不覺中也會平靜不少喔。 　　 筆者日本經驗談 筆者於2019年秋天至2020年年底，赴東京大學進修老年醫學及在宅醫療，在日期間也經歷了兩波新冠病毒的大流行。第一波(2020年3月-2020年6月中)大流行時，由於日本政府應變能力不足，加上當時誤信WHO部分官員的錯誤訊息，導致醫療崩壞發生，高齡長輩死亡率大增，許多醫院甚至發生院內群聚感染，無法正常運作。當時因為疫苗尚未問世，日本政府也只能以軟性封城，也就是所謂的｢緊急事態宣言」，勸導國民們不要外出，縮短餐廳營業時間，與關閉娛樂場所等措施。隨後當第二波以及第三波，甚至第四波來臨時，每一次日本政府都會視疫情的嚴重程度，發布緊急事態宣言。但一些專家學者也觀察到日本的高齡族群，在家發生跌倒，譫妄的情況越來越多。也因此，當疫苗覆蓋率越來越高(日本年滿75歲及以上的高齡長者，完整接種2劑疫苗比率高達94%以上)，日本政府決定鼓勵長輩們不要一直躲在家裡。日照中心的健康促進活動紛紛恢復，而日本媒體也紛紛告訴大家｢Corona Frailty」對於長者所產生的負面影響。 台灣目前進入新一波的Omicron流行高峰，希望我們的高齡長輩們不要過於恐懼，只好做好以下幾件事情： 1. 按照建議，把疫苗打好打滿 2. 根據本文的內容，預防衰弱與肌少症的發生 3. 做好各種慢性病的管理 相信長輩們還是可以享受健康快樂的熟齡生活 　　　 （附註: 感謝飯島教授授權中文版翻譯） 　　 　 本文為台灣復健醫學會官網原創文章 （本文作者：臺大醫院雲林分院  老年醫學部/復健部主治醫師、台灣在宅醫學會理事－張欽凱醫師）

洪爺爺中風後一直努力復健，原本幾乎動彈不得的右手終於開始有些動作，家人跟醫療團隊都很開心。然而這幾天洪爺爺做復健顯得意興闌珊，因為失語症的關係，洪爺爺似乎想表達什麼又無法清楚說出。復健科醫師發現，洪爺爺肩膀一活動就露出不舒服的表情，檢查後發現洪爺爺的肩部肌腱發炎，經過治療，洪爺爺終於恢復精神繼續復健，期待右手可以活動自如的那天來臨。 　 為什麼中風後會肩膀痛？ 中風後的肩膀疼痛是常見卻常被忽略的狀況。據統計，每10位中風病人，就有1到2位受肩膀疼痛困擾，最常見於亞急性（中風後1 ~ 6個月）及慢性期（中風6個月後）的中風病人。 中風後的肩膀疼痛好發於年長者、本身有糖尿病、周邊血管病變等狀況、中風後有感覺或活動功能障礙，以及張力痙攣（spasticity）的病人。肩膀疼痛對一般人已非小事，對中風病人來說，更可能造成憂鬱、疲憊、睡眠障礙等情形，並影響復健成效，不可不慎。 中風後的肩膀疼痛可分為三大類： •　肌肉骨骼相關：中風後的上肢力量不足，可能使肩關節不穩定，造成肩關節脫位（subluxation），傷及肩部關節及肌腱等軟組織，常見疾患包括沾黏性肩關節炎、肱二頭肌肌腱炎及旋轉肌腱炎等，肌肉骨骼相關的肩膀疼痛通常會被動作誘發，例如將手舉高就覺得疼痛。 •　中樞性疼痛（central post-stroke pain）：原因是支配肢體感覺的神經傳導出狀況，很多病人是傷及腦幹、丘腦或頂葉等構造。疼痛的特徵類似神經性疼痛，疼痛會突然、短暫、劇烈，甚至會有燒灼或刺痛感。 這個疼痛與動作無關，不動都會痛！ •　複雜性局部疼痛症候群（complex regional pain syndrome）：上肢從肩膀到手都可能會有疼痛或水腫，通常找不到明確病灶，目前認為跟中樞及周邊神經、交感神經及局部發炎都可能有關係， 尤其容易發生在初期無力又缺乏被動關節活動。特色是痛覺過度敏感，例如輕碰就覺得極度疼痛， 時間過久甚至會導致肌肉萎縮以及指關節紅腫攣縮。 上述三種中風後的肩膀疼痛原因可能互相重疊，病人的肩痛原因不只肇因於其中一種，因此中風後的肩膀疼痛診斷治療需特別謹慎。 　 中風後的肩膀痛如何預防與治療？ 急性期（中風後1-2月內）：預防勝於治療， 中風初期肌張力低，正確的上臂擺位及使用肩帶支撐無力的上肢，能避免肩關節脫位，也降低關節肌腱韌帶受到拉扯受傷的機會，避免後續發生關節攣縮。此時維持肩關節的活動度很重要，此外研究顯示，可行範圍內強化肩膀的肌力可以減少中風後肩膀疼痛的發生機率。可以依照中風的時期從事不同的復健運動，病人能獨立坐姿時，就可以開始自己執行一些肩部運動， 以同時增加關節活動度及肌力，例如手向前推球。 手向前推球 （圖片出自《讓他自己來》一書， 捷徑文化提供） 雙腿向外張開，腳掌在膝蓋正下方，大球置於身體前方，雙手手掌平放於大球上，中風的手無力，可用健側手幫忙壓住手背，來執行運動。 撐手站立（圖片出自《讓他自己來》一書， 捷徑文化提供） 手向前伸，將球往前推，軀幹自然放低，伸展背部以及肩關節，稍作停留再回到起始姿勢。此組動作共重複6 ~ 8次 亞急性（中風後2 ~ 6個月）：肌肉骨骼相關疾患、中樞性疼痛及複雜性局部疼痛症候群，都可能於亞急性期開始出現。若有肌肉骨骼相關疾患，例如肱二頭肌肌腱炎、沾黏性肩關節炎，可使用口服藥物、復健或超音波導引注射治療；中樞性疼痛可使用藥物或中樞神經刺激治療；複雜性局部疼痛症候群則可以藥物、復健或神經阻斷術等方法治療， 當然逐步增加主動運動更是重要。若病人可以開始站立，可從事肩膀肌群穩定度訓練，例如撐手站立。 雙手固定前方椅背， 屁股離開後方椅子，重心向後移到腳跟，膝蓋打直。 身體重心前移，讓更多重量落在雙手上，盡量將膝蓋打直並停留。此組動作共重複6 ~ 8次 　　 慢性期（中風6個月後）：若有張力，可考慮使用肉毒桿菌注射降低張力痙攣。 隨著神經能力的復原，肌力提昇、肩關節更為穩定後，可從事下面的進階肌力訓練。　 　　 結語 中風後的復健對患者的功能恢復十分重要，然而中風後的肩膀疼痛常常被忽略，影響中風患者的生活品質及復健動力。治療中風後的肩膀疼痛不僅能緩解疼痛、促進生活品質，更能減少中風後憂鬱及疲憊，提升睡眠品質，增加復健效果。如果你的家人復健時說出或指出肩膀疼痛，請盡快跟復健科醫師討論，讓中風患者盡快擺脫疼痛，才能更專注復健，以期好的療效， 重拾獨立自主以及有尊嚴的人生！ 參考資料 Paolucci S, Iosa M, et al. Prevalence and time course of post-stroke pain: a multicenter

復健科門診當中，常常看到許多患者在骨折開刀完之後，常常自己覺得骨頭已經固定，之後長好就沒事了！但是過了一段時間之後， 才發現日常生活或是走路步行的功能為什麼一直沒能夠完全恢復？才來復健科就診。 骨折開刀真的自己就會好嗎？骨頭癒合之後就沒事了嗎？術後的復健有需要嗎? 做不做復健到底有什麼差別？ 　 以此為例：許多稍年長的婦女，不小心跌倒撐地，常常會引起手腕、即橈骨遠端的骨折，稱為Colle's fracture（圖一） （圖一） 這是非常常見的上肢骨折。 無論是開刀進去, 裝內側固定鐵板, 或者是打石膏固定。 病人都要經歷一段手腕無法自然活動的時間，大約一到兩個月。 病人很聽話不敢自己亂動，大概兩星期後常常就看到整個手背到手指腫起來， 原來並沒有影響到的手指也無法正常彎曲伸直，甚至明顯的疼痛開始出現在指節。 這是我們常常在上肢受傷後，所看到的自律神經障礙（ RSD, 反射性交感神經失養症(Reflex sympathetic dystrophy)或又稱為複雜性局部疼痛症候群(Complex regional pain syndrome))。甚至更近端的肩膀也開始出現僵硬、關節囊沾黏，導致次發性的五十肩。 上肢及肩關節部位的肌肉也隨之萎縮無力。 等到固定六到八週，骨頭癒合了，如果又沒有緊跟著積極復健治療，骨頭癒合再好、手腕關節活動度跟肌力也無法正常復原， 日常生活工作一定明顯受影響，真的非常可惜！ 上面所提到的自律神經障礙、次發性肩關節僵硬、 上肢肌肉無力萎縮其實都可以透過早期的復健介入來避免。 一般開完手腕骨折固定手術之後的兩星期，應該就要開始積極的復健治療。 　　 「醫生說，我的手腕還必須固定不能動，那要怎麼做復健呢？」主動性休息(active resting)的觀念對於骨折的復健治療很重要。 骨折癒合絕對是第一要務！專業的復健團隊會帶領病人在不影響骨頭癒合的情況下，來施作近端肘關節、肩關節的肌力訓練與強化遠端手指節的活動力，避免之後產生關節沾黏、肌肉萎縮、疼痛的後遺症。 這些復健治療的即早介入，可以協助患者在骨折部位癒合之後， 快速的恢復日常生活的功能。 復健科常用的一些深層電療處置，也可以協助降低術後疼痛以及關節沾黏，甚至減少術後非類固醇消炎藥的使用。 　　 台灣車禍機率很高， 因機車騎士帶安全帽已經蔚為風氣，大大的減少了頭部外傷的機率，但是大腿小腿骨折， 卻仍然是臨床常見到的意外傷害。 開刀手術固定之後，病人通常患側無法正常受力行走 ，常常一個月內就明顯看到同側大腿、小腿及臀部的肌肉萎縮無力。 開完刀兩個月後被告知骨頭已經癒合完全， 可以「正常走路」！但是拿掉了助行器，病人卻走路一拐一拐，常常誤以為是開刀後長短腳， 其實是因為下肢，尤其是臀部肌肉明顯萎縮之後，導致走路時兩側肌力不平衡，骨盆傾斜。 原本是大腿小腿的骨折，但常常膝關節跟踝關節活動度卻也都明顯受限，必須及早介入。 如果骨折的位置靠近膝關節，之後引起膝關節攣縮的機率更高， 復健科醫師會評估可以施做膝關節活動度訓練的安全可行角度，來施做復健治療。 骨折術後合併發生的下肢腫脹、循環不良也會影響到下肢的本體覺以及平衡控制， 尤其如果是靠近踝關節的小腿骨折，影響機率更高。許多患者下肢骨折癒合後，增加了日後跌倒的機率， 原來跟這些因素都息息相關。 　　 同樣 Active

骨質疏鬆症是全球第二大、僅次於心血管疾病的流行性疾病。根據台灣的統計數字，65歲以上婦女有一半以上在X光可看出骨質疏鬆的變化；75歲以後就會上升到90％（如果X光可見到骨質疏鬆變化，代表骨質已經流失30％以上）。如果再往下看，65歲以上，有25％的人在X光可看到因骨質疏鬆造成的脊椎壓迫性骨折，85歲以上的人比率更是高達50％。 骨質疏鬆症被喻為「隱性的殺手」，因為骨質的流失總是悄悄進行，除非發生骨折才會被發現。但一旦骨折，就會產生很多後遺症，甚至增加死亡率。 骨質疏鬆症好發在50歲以後的女性，所以進入輕熟女階段的人都要特別注意。如果有以下症狀更要特別小心，代表很可能已經有脊椎的壓迫性骨折。 ●長期駝背或脊椎側彎 ●身高愈來愈矮 ●曾經跌倒而造成背痛 ●曾因打噴嚏或彎腰搬重物而造成背痛 　 至於脊椎的壓迫性骨折常見症狀如下： ●疼痛：主要發生在胸、腰椎交界處，比一般常見的下背痛位置高約5～10公分。若是因為受傷、跌倒導致的壓迫性骨折，那會是讓人只能躺在床上的劇痛，需臥床休息。 ●下肢麻木或無力：比較少見，這表示骨折導致神經被壓迫。 ●大小便失禁：很少見，若出現必須緊急開刀治療。 有很多人在發現脊椎壓迫性骨折後就接受手術治療，不管是灌骨水泥，或者用醫療級千斤頂支撐椎體，其目的就是減輕疼痛、重建脊椎穩定度、預防再度發生。即使是非手術的保守治療，也可以有很好的效果，但可能要承受較長期的疼痛。曾經有研究發現，不管有沒有開刀，脊椎壓迫性骨折在受傷10年後的結果是一樣的。　 《傷癒初期先避免3類運動　不動反讓骨質、肌肉流失快》 有脊椎壓迫性骨折的人能運動嗎？當然要運動！很多人因為脊椎壓迫性骨折之後就不敢運動，甚至有的醫師可能會警告患者不可以再運動，以免因為跌倒而又再度骨折。所以這些人在骨折後完全不敢運動，只能吃鈣片、打鈣針和穿背架，但這樣反而會收到反效果。 我在臨床看到很多病患，因為壓迫性骨折臥床休養了1個多月，結果因為臥床而導致全身肌肉萎縮、心肺功能下降、也讓骨質流失更多。即使後來開始復健，也因為過度倚賴背架，導致核心肌群愈來愈無力。後來雖然骨折的部位不痛了，但從此姿勢變調、走路步態變調、下背部筋膜緊繃和韌帶發炎，反而衍生更多的疼痛問題。 脊椎壓迫性骨折後的運動要非常小心，在傷癒初期（約半年）有些運動要先避免： ●激烈、衝撞性運動：如籃球、網球。 ●長期彎腰的運動：如騎公路車。 ●過度彎腰和旋轉的運動：如某些瑜伽動作、有氧運動。 　 《傷後運動需打掉重練　重訓先經醫師評估、有專家指導》 至於重量訓練並無不可，正確的重量訓練可鍛鍊核心肌群，甚至增加脊椎骨質，就怕姿勢錯誤或訓練過量，一不小心脊椎可能再度受傷。強烈建議患者從事重量訓練前要經過醫師評估，而且一開始一定要有專業教練在旁一對一指導。請記住，受傷後的脊椎已經不是原來的脊椎了，傷前的課表已不適用在傷後的訓練，務必打掉重練、循序漸進。 適合壓迫性骨折傷後從事的運動如下： ●全身性的運動：例如走路、游泳、爬山、慢跑、健康操。 ●復健性的運動： 1. 伸展運動：這是脊椎壓迫性骨折患者最安全的運動，而且可以紓緩因為駝背產生的緊繃疼痛。伸展的部位著重在背部肌群，包含胸椎和腰椎，伸展時一定要配合呼吸，吸氣是準備動作，呼氣時做拉伸。 2. 肌力訓練：針對核心肌群、上肢、下肢作肌力強化。如前所述，要循序漸進，最好有專家指導。 3. 姿勢矯正：絕大部分骨質疏鬆的人姿勢都不良，有了壓迫性骨折後會更惡化。矯正重點要針對駝背、骨盆傾斜、脊椎側彎和烏龜頸做調整。 ●平衡和身體反應訓練：此訓練主要目的是避免跌倒。可做單腳和雙腳的站立平衡訓練，訓練時可用閉眼或身體重心位移來增加難度。做此運動時最好靠牆或在桌邊，重心不穩時可扶牆或桌子避免跌倒。　 脊椎壓迫性骨折並不少見，不管開不開刀，最後都需要做復健。最好的復健是運動，做對運動，護脊增肌保健康。 　　 原文刊登於康健網站 （本文作者：聯新國際診所院長－林頌凱）

據統計，30%的孩童有足部問題，其中「扁平足」是最常見的原因。 孩子在2歲前足弓尚未發育完全，因此多數都是扁平足。隨著年齡漸長，扁平足的比例逐漸下降，到了10歲只有約15%的孩子有扁平足。扁平足不一定會有症狀，部分孩子久站或運動過後感覺足部疼痛，到復健科就診時才發現是扁平足。 到底什麼是扁平足？孩子的扁平足可以透過什麼運動改善呢？ 　 什麼是扁平足？ 足部除了骨頭支撐人體的重量，還需要肌腱及韌帶等軟組織構成的足弓，才能像彈簧一樣在跑跳等動作時吸收地面的反作用力，不僅保護足部，也讓動作更順暢。足弓由三個部位構成：內側縱弓、外側縱弓及橫弓，當支撐足弓的力量不足或是因結構性因素而塌陷，就稱為扁平足。其中內側縱弓正常時較高也較明顯，因此扁平足常是以內側縱弓的塌陷來判斷。 扁平足有兩種： ●  彈性扁平足（flexible flat foot）：又稱功能性扁平足。沒有受力時看得到足弓，然而著地承受身體重量時足弓就塌陷。彈性扁平足是最為常見的型態，可能原因包括肌腱韌帶支撐力不足、韌帶鬆弛低張力、阿基里斯腱過度緊繃、肥胖。其中阿基里斯腱過度緊繃常出現在快速生長期(8 ~ 15歲)的孩子，踝關節背屈(腳背向上的動作)角度受限，故以中足的動作代償，造成足弓發育異常甚至足部疼痛。 ●  僵硬扁平足（rigid flat foot）：又稱病理性扁平足。不管有沒有承重，足弓都呈塌陷狀態。可能原因包括足部結構異常、韌帶鬆弛低張力、疼痛、肥胖。 扁平足的孩子由於足部支撐力及穩定度不佳，較無法長時間站立，跑跳也可能感到足部疼痛，若已有症狀則建議就醫由復健科醫師評估。 　 扁平足的孩子要注意什麼？ 足弓塌陷使足部直接跟地面接觸，缺少了足弓的彈性緩衝，壓力直接施加在足底，長期可能造成足底筋膜炎、拇指外翻、腳踝容易扭傷、膝蓋疼痛等問題。 可以透過下面的方法讓扁平足的孩子遠離傷害： ●  體重控制：體重過重是扁平足的危險因子，不僅給足部施加過多壓力，還會影響足弓發育 ●  鞋墊：矯正鞋墊可以撐起足弓、讓足部回到正常的位置，並且分散足部壓力 ●  運動：透過伸展緊繃肌群、強化足部肌肉，促進足弓發育，維持足部穩定性及功能 　 扁平足孩子可以這樣動 孩子的足弓從2歲發育直到12歲，而6歲前是足弓發育最重要的時間。研究顯示，足部內在肌群肌力訓練可以增加足部穩定性、減少疼痛及促進足弓發育。以下是建議扁平足孩子可以做的居家運動。 ●  縮足運動(short foot exercise)：足部內在肌群猶如軀幹的核心肌群，負責足部穩定，透過縮足運動強化足部內在肌群，增強足部穩定性 ●  小腿上提 ●  腳趾上抬 ●  腳趾捲曲 ●  小腿/阿基里斯腱伸展 　 結語 很多孩子的足踝或膝蓋疼痛，其實跟扁平足有關。若孩子不耐久站及運動時反覆疼痛，建議至門診評估孩子是否有扁平足，並且從事適合孩子的扁平足矯正運動。 　　 參考資料 Ozonoff MB. Pediatric Orthopedic Radiology. J Pediatr Orthop. 1992; 12(4): 548. Volpon, J. B. (1994).

你們常常讓孩子在家時坐在學步車、幫寶椅當中 ，而出門就換到兒童推車或兒童座椅嗎？ 小心讓孩子成為「低張力寶寶」。低張力孩子可能容易累、甚至會有發展遲緩、學習困難的情形發生，如何協助孩子發展正常的肌肉張力，毛琪瑛醫師給予以下建議。 　 什麼是「張力」與「肌力」 我們全身所有的的肌肉即使在不動的時候，也不是完全鬆垮的，而是有一定的長度， 維持內在的張力，這是使關節與姿勢穩定很重要的因素。所有動作的發生，都是要先從好的穩定度開始。有一個好的肌肉張力，在啓動肌肉的時候才能有好的收縮力。 毛琪瑛醫師提供 正常肌肉張力有助於孩子維持軀幹的穩定度，增加肢體的協調性、活動度。同時有利於粗動作、細動作以及語言、學習各方面的發展。而導致低張力的原因， 除了神經和肌肉系統疾病（如腦性麻痺、唐氏症、小胖威利…），更多是良性先天的低張力（家族基因遺傳）甚至小嬰兒受照顧的方式，以及感覺整合發展不佳，尤其是前庭覺與本體覺。 　 低張力的孩子是什麼樣子 ●  容易累，無精打采 ●  很柔軟，關節活動度很大 ●  肌肉力量比較不足，耐力不佳 ●  不容易維持好的站、坐姿勢 能躺就不坐，能坐就不站 ●  偏好 W 坐姿 ●  常常會合併有發展遲緩的狀況 ●  應付學校課業常有困難，書寫困難， 閱讀容易漏字、漏行 ●  不願意接受新的嘗試，容易放棄 毛琪瑛醫師提供 　 肌張力是如何發展建立的 頭部翻正反射（抱住小嬰兒身體倒向一邊時，它的頭會自動回正），在孩子兩三個月開始建立，開展孩子的高度，也讓聽覺、前庭覺和視知覺逐步的發展，建立空間概念，四肢的活動能力。從此慢慢開展他們所認知的世界！肌張力的發展，讓孩子在趴著的時候開始將頭抬高，漸漸的手臂可以伸直， 胸部可以抬得更高， 這樣的姿勢控制，在一步進展到背部，最後到骨盆，為孩子的爬行開始做準備。 　 爬行的重要性 透過爬行，擴大探索的區域，讓孩子的知覺發展更進一步。也開始進化頭部軀幹的伸展張力，為之後的站立、行走、跳躍做準備。肌肉張力發展好，核心才有機會強化，提升之後運動協調能力。肌肉張力發展好，也可以預防孩子之後彎腰駝背的不當姿勢。如果肌肉張力發展不好，甚至對之後的高功能學習，讀寫能力、思考…都會有影響。爬行也提升孩子肩胛的穩定度， 上肢的肌力，真的要讓孩子充分的爬行！ 　 箱子寶寶症候群 這幾年有一個新名詞叫做「箱子寶寶症候群」CBS（container baby syndrome） 商人推陳出新的產品，打著讓你輕鬆照顧孩子的口號。兒童推車、學步車、兒童座椅、幫寶椅取代了媽媽的擁抱。美國最近的研究報告，家人（包括媽媽）一天當中，抱孩子、背孩子的時間已經遠低於兩小時。孩子從一個「箱子」到另外一個「箱子」，嚴重影響到正常肌張力的發展。 毛琪瑛醫師提供 　 國外的兒童發展學家甚至建議，每天要讓嬰兒趴在肚子上（Tummy time），像超人一般，一天至少半個小時, 可以分次執行，刺激孩子的肌肉張力發展。孩子不喜歡這個動作嗎？請你試著跟他一樣的高度玩耍，提供能夠吸引他的玩具。 毛琪瑛醫師提供 　　 　 頭部翻正反射的發展整合不佳，孩子容易成為低張力！ 頭部翻正反射跟內耳前庭、視覺以及腦功能有關。如果前庭覺有關的刺激不足， 發展不佳，影響平衡以及雙側協調性，運動功能表現受限；很難坐挺、坐定在一個空間裡，難以專心；也很難瞭解自己與空間的關係，無法有好的人際互動。 翻正反射也與視知覺的發展有關，頭部動作與視覺的整合很重要。正常孩子頭或身體移動時，依然維持視覺專注，甚至眼睛移開後，還是能夠很快回到原有固定的目標，譬如看黑板寫下老師的內容以及跳行閱讀。有問題時，視覺記憶不好，甚至有時會被誤為是有閱讀障礙。 　 如果孩子有低張力，怎麼辦？ 低張力不是一種病，父母的瞭解與作為，可以改變孩子的未來！好的對待陪伴方式， 而不是過度的保護。正向積極有耐心，但不焦急！不會馬上好，但一定會越來越好。要能持久以每天的活動去改善孩子的肌肉張力。建議對於低張力、覺醒度低的孩子， 可以間歇式的讓他們從事一些活動。例如跳床、在球上彈坐（ 即使 3 分鐘也有幫忙， 孩子覺醒度不好了，不要硬撐做功課， 就讓他起來動動…）、跳小馬…，尤其小學生半小時到 45 分鐘下課，一定要讓孩子到教室外活動。不要罰不能下課，不要罰抄寫，否則下一堂課的上課狀況往往更糟。希望能夠有正常的張力，「玩」很重要！要能設計各種有趣的活動，提升孩子的動機。 　 什麼樣的低張力孩子，需要專業的治療？ 低張力的孩子比較容易合併發展遲緩，通常他們開始爬行、站立、走路的速度會比一般孩子來得慢， 平衡與雙側協調性差。精細動作以及語言發展（ 低張力孩子有時也會影響到口語的發展，嘴巴比較閉不起來，容易流口水，不喜歡吃硬的食物，咀嚼能力差）也會比較差。 低張力孩子也容易合併專注力不佳，書寫困難，因為要維持固定的姿勢需要耗費很大的能量，也讓他們在同時要集中專注、書寫產生困難。而往往上肢，包括肩胛穩定度不足， 手腕力量不夠， 也增加他們書寫的難度。 低張力的孩子也容易合併感覺統合障礙，尤其是前庭覺與本體覺、視知覺。前庭覺影響平衡控制、專心度; 本體覺協助孩子瞭解自己在空間的位置，自己與物體的相關位置， 控制力道，不至於顯得笨拙。視知覺協助閱讀書寫與精細動作的控制。專業的職能治療師會針對這樣的孩子，評估他的前庭覺、視知覺、本體覺、

　 舉重為台灣在奧運場上帶來許多光榮時刻，健身風氣也越來越盛行，然而發育中的兒童青少年可以從事重量訓練嗎？會不會因為施加過多壓力在骨骼影響生長板的發育，進而導致長不高呢？ 　 小孩可以做重訓嗎？ 討論發育中的孩童能不能做重量訓練之前，要談談什麼是「重量訓練」。 很多人想到重量訓練，就聯想到舉重、槓鈴、臥推等等大重量的訓練，但其實重量訓練，或稱「肌力訓練」，泛指所有對肌肉施加力量，讓肌肉主動收縮與其對抗的訓練，包括奧運場上的舉重、健身房的機械式器材，也包括啞鈴、壺鈴及使用彈力帶的阻力訓練。 由於孩童的生長板相較於成熟的骨頭較為脆弱，1980年代的觀念是，重量訓練及肌肉收縮對骨骼施加的壓力可能影響生長，而且也不會有額外好處。然而，越來越多的醫學研究告訴我們，只要根據小孩的年紀及承受力設計適合的重量訓練，不僅造成運動傷害的風險很低，也不會對小孩的生長發育有負面影響。專家認為，從7-8歲開始，孩子就可以安全地從事經過專業評估、調整的重量訓練，而重量訓練不僅沒有壞處，還會為孩子帶來額外的好處。 家長常想了解的是，舉重是否會影響脊椎的發育，甚至讓孩子長不高？許多研究共同的結論是，舉重作為孩子重量訓練的一環，不僅不會影響發育，還可以改善身體組成、增強心肺耐力。常見的啞鈴及壺鈴只要適度使用，也可以讓孩子得到重量訓練的好處而不影響發育。值得一提的是，孩子從事重量訓練的強度要謹慎拿捏，若孩子可做到的最大重量為RM，訓練的重量建議落在60～80%的RM，可以降低受傷的機率。 　 重訓對小孩的好處 現在我們知道，只要小孩從事適合的重量訓練，不僅不會影響生長發育，此外還有下列好處： •　降低長大後發生心肺疾病的機率：20年前的大型醫學研究已經告訴我們，早期建立小孩的運動習慣，可以讓孩子長大後得到心血管疾病的機會下降，而將重量訓練加入小孩的運動菜單，可以讓運動更多元豐富有趣，小孩也比較不會對單一種類的運動感到厭煩。 •　減少肥胖：許多醫學研究發現，重量訓練可以改變肥胖兒童青少年的新陳代謝以及身體組成，減少體脂肪的比例。最重要的是可以「增加胰島素的敏感性(insulin sensitivity)」，翻成白話文就是讓身體可以更有效率的將血糖代謝掉，不讓過多的血糖堆積成脂肪。 •　促進骨骼健康：直覺上，我們會擔心重量訓練的壓力傷害骨頭，但其實骨頭是一個活的器官，一直在新陳代謝，適度的重量訓練其實可以幫助骨頭生長、增加骨骼強度、降低成年後骨質疏鬆的風險，此外，重量訓練可以增強肌力，而更強的肌力可以增加對骨頭的刺激，幫助骨頭成長。 •　提升運動表現：研究顯示，重量訓練可以讓運動的表現更好，包括跳躍高度、跑步速度、平衡穩定度等，對於自信心也會有所提升。 •　降低運動傷害風險：從事運動確實就有造成運動傷害的風險，但研究顯示有從事重量訓練的孩子，發生運動傷害的機會較低。 •　幫助小孩長高 　 重訓幫助小孩長高 研究發現，重量訓練不僅不會傷害小孩成長，反而會增加血液中類胰島素生長因子（IGF-1）的濃度，而類胰島素生長因子跟長高有很密切的關係。此外，許多研究顯示，重量訓練後，血液中生長因子的濃度會顯著上升。 因此，讓小孩安全地從事重量訓練，可能幫助長高。 　 如何讓小孩安全做重訓？ 讓小孩安全地從事重量訓練重點在於下面幾個面向： •　適當的重量及組數 •　間隔的休息時間 •　動作的確實度 •　合適的運動環境 •　平衡及協調度訓練 •　依成長調整訓練內容 　　 以下是建議可以讓孩子安全從事的重量訓練 •　小牛推車：父母抓著孩子雙腳，孩子用手腕撐著自己的體重前進，除了作為重量訓練，更可以作為有趣的遊戲促進親子關係，也加強孩子的感覺統合能力。 •　核心穩定：孩子背靠瑜伽球，雙手拿啞鈴交替舉起，腰背核心肌群出力穩定身體。強化核心肌群也可輔助矯正孩子的姿勢。 •　下肢肌力：前腳弓箭步、後腳背靠在椅子上，蹲下2秒再回到原姿勢，做10次再換腳。強化下肢肌力及穩定度。 　 結語 跟傳統的認知相反，重量訓練對成長中的兒童青少年不僅無害，反而可以輔助長高，並且在減少肥胖等許多面向都有幫助。要提醒的是，小孩的重量訓練原則跟成人不同，在專業人員的陪伴和評估訓練下，才能讓孩子得到重量訓練的好處且遠離運動傷害。 　　 參考資料 Kriström, B., Lundberg, E., Jonsson, B., & Albertsson-Wikland, K. (2014). IGF-1 and Growth Response to Adult Height in a Randomized GH Treatment Trial in Short Non-GH-Deficient Children. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 99(8), 2917–2924. Bareket Falk, Alon Eliakim

「自閉症」對一般父母來說，是一個熟悉卻又不甚了解的名字。自閉症是什麼？會有那些徵狀？高雄市上琳醫院復健科醫師吳瑾俐提醒，若2-3歲孩童出現以下5種表現，家長就須注意，及早療育。 　 媽媽牽著2歲半的曉華走進診間，醫師和媽媽談話時，曉華完全沒有理會他們，獨自不斷的旋轉椅子，既沒有口語眼神也沒有與人交集。媽媽表示曉華從小就和其他的孩子不太一樣，不太理人也很少看人，重點是一直不會講話，且有一些固定的行為模式，只要不照著他的習慣走就會大發脾氣。在親友的建議下，媽媽帶曉華來復健科門診接受評估。媽媽接著用焦慮的語氣詢問醫師：「請問我的孩子是自閉症嗎？」 類似曉華的案例其實並不少見，「自閉症」對一般父母而言常是一個常聽到卻又不甚了解的名詞，當聽到孩子和「自閉症」連上關係時，伴隨而來的往往是逃避、焦慮、猶豫與罪惡感，也有部分家長會主張孩子在接受評估時是在陌生環境面對陌生人員，可能會因為不配合而能力被低估，並不應該以單次的評估就立下診斷。為了降低這些情緒與疑慮，家長應對自閉症有足夠的認識，才能以最熟悉又親密的角度去觀察孩子，若孩子真的是自閉症，也才能夠去理解和接納，進而協助孩子成長。 　 什麼是自閉症？ 自閉症是什麼呢？自閉症是一種先天腦部功能異常而引起的廣泛性發展障礙。研究發現，自閉症患者大腦中的神經元及突觸連結的方式與正常人不同，進而影響腦中的資訊處理。有研究提出自閉症可能與懷孕期間的感染或使用不當的藥物有關；另有報告顯示3%的自閉症和遺傳有關；也有研究人員發現7個相關的基因組，但自閉症真正的病因目前尚不清楚。 自閉症的病徵表現個別差異極大，可以由終生無法獨立自我照顧，到經過治療和訓練後近乎常人。根據最新版的精神疾病診斷準則手冊（第五版），已將自閉症和其他較輕微的類型（如亞斯伯格症候群或其他的廣泛性發展障礙），合併統稱成「自閉症光譜」一起進行診斷和討論。自閉症的盛行率隨著診斷定義的嚴格程度而不同，根據一份2017年的研究報告統計，在已開發國家約有1.5%的兒童被診斷為自閉症光譜患者，而男性罹患自閉症的機率比女性高出4至5倍。 　 自閉症5種徵狀，家長須注意 自閉症主要是社會互動能力、社交語言、象徵性及想像性遊戲能力發展遲緩，且從嬰幼兒時期就可能開始出現以下的表現，家長一般在自閉症孩童2到3歲以前就會注意到其狀況。 1. 情緒、語言和非語言的表達困難：臨床上，多數的自閉症患者有語言發展遲緩，其口語出現的年齡會比一般兒童來的慢，可能有較長的仿說期，就是只會複誦聽到的單字或詞彙，需經過多次的仿說，才能慢慢將語言與實際的情況配合起來，進而了解意思；當自閉症兒童開始有口語時，他們還可能出現代名詞「你」、「我」、「他」等分不清楚的現象，這種現象可持續數年之久。在非語言的溝通發展也會有遲緩的表現，缺少非語言的行為來協助溝通的進行，例如不會使用眼神接觸、面部表情、身體姿勢或手勢來表達人際的互動溝通及其需要。 2. 社交互動障礙：自閉兒從小就比較不與人互動，包括與照顧者很少有眼神的交會、無法對照顧者建立依戀關係等。有口語的自閉症兒在與人對話時通常缺乏一來一往、一問一答的互動式溝通，反而像是在把過去學過的語詞用機械式的方式表達出來。此外，他們常會聽不出對方的弦外之音，也無法從語氣或臉色來瞭解對方的情緒。 3. 明顯的固定興趣及重複行為：自閉症兒童在玩具的使用上，常常不按玩具的正常玩法，而有自己獨特的使用方式，且會出現反覆機械性的玩法，如：把車子倒過來不停的轉動輪子，或者把車子排成一排等。另外自閉症兒童也常有固定而難以更改的儀式性行為，如：只蓋固定的被子或出門只走一定的路線等；有時在語言、溝通思考方面也會出現固定的模式，如重覆問固定的問題，且要父母用固定的方式回答。 4. 某些感官知覺敏感：部分自閉兒童會對某些感官的刺激敏感，如對某頻率的聲音有聽覺敏感而難以忍受；或是因為觸感敏感而無法接受用梳子梳理頭髮等。 5. 其他表現：自閉症兒童也可能有粗動作或細動作的發展遲緩，但通常沒有語言方面來的顯著。另外約有70%的自閉症兒童合併智能不足，但仍有智能正常甚至資優的。 　 自閉症是一個發展性疾患，並不會只出現在孩童時期，而是一個終身相伴的課題，且症狀會隨著孩子的成長而有所改變。自閉症並無法經由開刀或藥物來治癒，但可以藉由及早療育和行為訓練來減少其不適宜的行為，並降低因社交及溝通功能障礙所帶來的影響。目前臨床上有許多有效的療育方法，例如：行為治療、認知治療、感覺統合訓練、語言溝通訓練、音樂和藝術治療等等。自閉症兒童需要父母及家人的早期發現，將孩子帶至復健科或兒童心智科接受評估和診治，結合醫療、復健和教育體系的多方合作，進行早期療育，才能使孩子得到最大的助益！ 　　 　　 原文刊登於親子天下 （本文作者：高雄市上琳醫院復健科醫師－吳瑾俐醫師）