Author: 恩妮

「蛤！醫師你要給我打美國仙丹喔？聽說打類固醇會讓我變金剛芭比啦！是不是還會有月亮臉跟水牛肩？」 等等，暫停一下，先讓我們釐清復健科打的類固醇到底是什麼？到底跟運動禁藥中的合成性類固醇有什麼差異？大多數人都有聽過膽固醇，膽固醇也是固醇類物質的一種，所以也叫做固醇，但同在這個「固醇」家族裡的各種物質有著完全不同的生理機制。運動禁藥中的合成性類固醇，稱為同化性類固醇，是大家常聽到為了長肌肉所施打的類固醇，主要是雄性素，這類禁藥可能增加高血壓、心肌梗塞、心因性猝死的機率，也會造成內分泌改變、掉髮、禿頭、青春痘、影響性功能，甚至可能影響精神狀況與情緒。而復健科所施打的類固醇為腎上腺皮質素，又稱皮質類固醇，主要是為了消炎作用。在有肌肉、肌腱、關節、神經疼痛的區域局部注射皮質類固醇，已經廣為復健科醫師使用。在急性期施打，有消除發炎、控制疼痛的作用。比起口服、全身性注射 (例如打在靜脈血管的點滴，或打在手臂肌肉的全身性性消炎止痛)，局部注射是以少劑量針對特定部位，控制疼痛的時間可以拉更長，降低因為疼痛帶來的動作困難和生活不便。 為什麼要打類固醇？皮質類固醇是一種強效抗發炎物質，可以降低身體產生疼痛的訊號，同時可以加入麻醉藥，一來是讓打針時比較不痛，二來可以確認注射的地方是不是真正引起問題的結構位置。因為類固醇要發揮明確效果需要一到兩天，而短效麻醉藥可以立即對疼痛位置發揮作用，因此如果打完混合短效麻醉藥的類固醇針劑後立刻做動作，本來的疼痛位置消失，就可以印證是打在正確的位置上。雖然降低疼痛看似只是一種症狀治療，但也相當重要，因為疼痛痛久了會有中樞敏感性的問題，身體持續將疼痛訊號傳輸至大腦，大腦會記住疼痛，反覆刺激下，未來在同一處位置遇到更小的刺激就會產生疼痛，甚至會放大疼痛，因此早期控制疼痛是很重要的，避免大腦對疼痛過度敏感，也避免因疼痛造成的動作改變。因此，想快速打斷疼痛的惡性循環時，施打類固醇是很好的選項。持續的發炎也會讓組織變得脆弱、慢性發炎更會讓組織加速老化，讓身體難以進入「治療性訓練期」，畢竟適當承受力量能讓受損處重新強化、恢復正確出力的方式。適當地使用類固醇，可以阻斷慢性發炎，讓組織有機會重新修復。此外，類固醇可以抑制纖維母細胞增生，對於沾粘性的疾病，像是：沾粘性手指肌腱炎(俗稱板機指)、沾粘性關節炎(俗稱五十肩)、疤痕組織沾黏…等疾病，也可以有效快速突破症狀！ 哪些位置適合施打？適合施打的位置：●急性發炎的肌肉●肌腱(但肌腱接骨頭的接點較不適合)●關節●解除周邊神經發炎或腫脹壓迫●疤痕組織造成的沾黏 原來這一個地方千萬不要打類固醇！類固醇容易導致肌腱結構變弱，有一些肌腱必須承受身體體重，建議不要施打，例如：阿基里斯腱、髕骨肌腱、脛後肌肌腱。但若非注射於肌腱內，而是將藥物平鋪於肌腱邊緣，此狀況可以與醫師討論其必要性，且在注射後，務必要讓注射處的肌腱徹底休息2-3週，直到類固醇的藥性代謝完畢。其他相對比較不適合的狀況：骨折處在(學理上不適合)，會有礙骨癒合；若是感染性關節炎，則是禁止施打。類固醇雖然不會造成上癮或抗藥性問題，但也不能一疼痛就找醫師施打類固醇，而是要去解決病因：給予修復與訓練，強化或是矯正肌腱肌肉用力的方式。如果同部位長期施打下來覺得止痛效果減弱，不會是抗藥性的問題，而是重覆受傷、導致組織愈來愈脆弱；慢性的疼痛若來自組織修復仍未完全、身體並未重建正確的動作模式等等，類固醇注射效果未必理想。會有哪些副作用？大多數類固醇注射導致的副作用並不嚴重，在局部麻醉藥效退掉(30分鐘至兩小時)後，部分接受注射者可能於注射部位出現暫時性的疼痛，疼痛原因來自於長效型的類固醇藥劑含有的顆粒晶體尚未溶解，對關節、肌腱等形成暫時性的刺激，或是注射液體於關節處的腫脹感，絕大多數會在注射後24小時自行退掉，極少數於三天內消退，可以使用冰敷及服用消炎止痛藥幫助渡過不適。●糖尿病病人可能於注射後一週內出現血糖暫時微幅上升，通常控制良好的病人影響不大。●高血壓病人可能於注射後一週內出現血壓暫時微幅上升，通常控制良好的病人影響不大。●若注射於手腕等皮膚較薄處，有可能出現暫時脂肪變薄、皮膚變白等現象，通常於數個月內恢復。●哺乳中的孕婦可能會造成乳汁減少。●反覆注射可能造成肌腱斷裂、大量長期性的注射可能引發股骨頭缺血性壞死、骨質疏鬆，若劑量適當，慎選注射位置和方式多半能避免，有些研究認為頻繁注射可能導致軟骨變薄。●類固醇大約在2-3週內代謝完畢，但一至兩個月內禁藥檢測都有可能是陽性，所以運動員比賽前的2個月內盡量不要施打，避免引起禁藥爭議。 水能載舟，亦能覆舟，如何善用類固醇很重要！類固醇是為了控制發炎疼痛，讓組織進入下一個修復階段。傷害修復之後，治療性運動才是最重要的，要矯正錯誤姿勢、改善動作控制、以免再次受傷，而不是頻繁受傷、一直注射類固醇，陷入惡性循環！

「一名四十歲患有心肌梗塞的女性，走進診間時行走、呼吸自如，看起來非常正常，但她自述只要一活動就會開始喘，結果才剛開始做低強度心肺復健運動訓練，她血氧竟然就開始掉了

熱愛打羽毛球的李小姐右上臂痛了好幾個月，有時還會覺得連右前臂也有疼痛的感覺，和朋友進行比較激烈的羽毛球友誼賽後，右邊肩膀疼痛加劇，連晚上也睡不好。超音波檢查發現右邊的棘上肌肌腱有部分撕裂傷。因此在棘上肌肌腱做了四次震波治療，症狀大幅改善，也能好好睡覺，但是右前臂的痛感仍在，經檢查後，懷疑是棘下肌肌筋膜疼痛症導致，因此又進行了三次棘下肌激痛點的震波治療，治療結束後，幾個月來的右上肢疼痛的感覺，也完全得解除了。 像李小姐這樣不用打針、不用服藥也不用開刀，也能讓損傷的軟組織修復的震波治療，就是利用高能量的機械波，在極短時間內形成高壓力波直接刺激損傷患部，進而促進自癒過程。在談震波治療前，先了解什麼是軟組織損傷。軟組織通常泛指筋膜、肌肉、肌腱、韌帶這些組織，軟組織損傷，顧名思義，就是這些組織受到傷害，常見的原因有扭傷、拉傷、撞傷、沾黏以及肌腱炎和滑囊炎等等。而震波治療就是可以促進組織代謝、循環，同時有止痛與組織修復作用、尤其能幫助緩解肌筋膜的慢性疼痛。 根據震波產生的方式可分為聚焦式震波和擴散式震波。聚焦式震波：又可細分為三種。1.水電式：利用火花放電的原理。2.電磁式：利用電磁作用經過聚焦而產生震動。3.壓電式：透過壓電晶體通過電流後產生的壓電效應，能在極短時間內產生高能量的壓力波。聚焦式震波指的是在焦點處集中能量進行治療，作用的深度可以達到皮下6公分，甚至10公分的深度，經由機械傳導原理，利用震波的能量，透過組織再生、血管新生以及降低發炎反應，來達到止痛及修復的目的。通常在施作時會利用凝膠當介質，幫助能量完整的傳遞到體內。擴散式震波：屬於未聚焦的壓力波，它的能量是經由在管子裡擠壓空氣再瞬間釋放之後所產生的，產生最大能量的地方會出現在比較靠近體表附近大約2-3公分。相對於聚焦式震波而言，擴散型震波可以治療的位置比較淺層並且面積較大。震波治療適應症最常見的有足底筋膜炎、阿基里斯肌腱炎、髕骨肌腱炎、網球肘、高爾夫球肘、以及肩膀的鈣化性或非鈣化性肌腱炎等等，另外對於其他軟組織的受傷，如：腳踝韌帶扭傷、手腕三角韌帶軟骨複合體扭傷等或肌筋膜疼痛症中的激痛點治療效果也很好。 至於禁忌症的部分，包括懷孕、急性感染、凝血功能障礙、病灶處有惡性腫瘤、裝有心臟節律器者、肺組織涵蓋在焦點範圍內、未成年(<14歲)者都不適合使用震波治療。震波治療施作的頻率通常是間隔五到七天做一次，治療次數視患者狀況而定，療程從三次到六次都有可能。一次的治療時間約15到25分鐘。震波一次的平均會打到2000-4000發，視患者耐痛度與部位大小而定。提到耐痛度，通常以1-10分的疼痛度來看，希望能控制在6-7分。能量過弱的話破壞力不足，效果比較差，但能量太強，會造成急性發炎，不但來不及修復，還可能使疼痛加劇。另外也曾有病人發生血管迷走性暈厥，也就是心率和血壓突然下降導致暈厥，不過這種情況非常非常少見，多數在躺下休息後就會恢復，不過為了以防萬一，最好還是在有醫師監督的診所或醫院施作。如果3-6次的治療後並沒有改善，請諮詢醫師，若有太嚴重的發炎或沾粘，適度的用藥和打針還是必要的。一般而言，大於2公分的撕裂傷，有時還是需要手術縫補才能癒合。 目前震波治療對於止痛的原理有很多種，其中兩種比較常見的為： 1. 震波可以讓一些小的免疫反應性神經元退化，所以可以降低發炎前期的調節物濃度，進而降低發炎反應，達到止痛的作用。 2. 震波經由過度刺激而讓腦內啡以及其他可以止痛的分子增加，同時調節下行控制疼痛的神經，所以可以達到止痛的目的。 震波治療後，比較敏感的病人可能會痛2-3天左右，之後疼痛感逐漸下降，原則上治療後只要避免患部過度使用，是可以正常活動的。針對治療後疼痛的狀況，建議可以在患部適度冰敷，或是搭配普拿疼單純止痛，不過並不建議使用消炎藥，因為打震波的目的是要引發細胞輕微發炎反應，導致患部組織再生，此時投以消炎藥，就會阻止一開始在組織再生之前所引發的發炎反應，導致無法產生後面的組織再生，最終降低治療效果。接受震波治療後，也可以補充維他命B、維他命C、鎂和鋅等促進修復組織的強度，同時注意補充蛋白質與水分，因為蛋白質是肌肉與其他細胞膜主要的來源，同樣可以增加修復效果。除此之外，最重要的是避免過度重複不正確的姿勢，使得原本受傷的地方一再受傷。 ＝＝＝小迷思：震波與筋膜槍大不同＝＝＝不少人誤以為震波治療就是比較高能量的筋膜槍，事實上兩者之間原理與體感完全不同。筋膜槍的原理是透過高頻敲打來暫時性地放鬆肌肉，達到按摩的效果，並沒有能量的給予且無法促進血管新生和降低發炎反應，也無法促進組織的修復再生。