骨質疏鬆不是老年人的專利！次發性骨質疏鬆症是元兇！
一位42歲男性，熱愛釣魚及運動，有一次從船上下船時，踩地瞬間不慎滑倒，屁股硬生生跌坐在地上，痛到難以站起，一移動就哀叫不已，送醫時發現是第4節腰椎壓迫性骨折，緊急送醫灌完骨水泥後，大部分症狀改善。然而一年後，他在PU跑道上跑步時突然「咚」的一聲，再度地滑倒造成第3節腰椎壓迫性骨折。幫他治療的醫師覺得事有蹊蹺，中年男性不該這麼輕易有壓迫性骨折，於是安排骨密度檢查，一看之下不得了，他的骨密度Z值下降至-2.5，於是將他轉診至新陳代謝科，經過詳細檢查和抽血檢驗後才發現是副甲狀腺出問題造成的骨質疏鬆，在經過適度營養素補充及用藥後，骨質密度才逐漸回升。 骨質疏鬆定義、檢查停看聽 骨質疏鬆症(簡稱骨鬆)是一種因骨骼強度(包含骨密度和骨骼品質)減弱而導致個人骨折危險性增加的疾病。而次發性骨質疏鬆症(簡稱次發性骨鬆)是「特定原因」造成骨密度和骨骼品質改變，進而導致低創傷性骨折的疾病。 要診斷骨鬆，世界衛生組織唯一認可的骨密度診斷儀器是雙能量X光吸收儀(DXA)，分成T值和Z值兩種數字(圖一)。T值用來診斷骨質疏鬆症，而Z值用來輔助診斷。當病人在非好發骨鬆的年齡被檢測出Z值下降(≤-2.0)，或是有低創傷性骨折病史，都應考慮是否有次發性原因存在。 骨頭營養不能少，維他命D和鈣缺一不可 維生素D和鈣質是維持骨頭健康不可少的營養素，維生素D能增加鈣質的吸收。在2022年《國人膳食營養素參考攝取量》第八版中建議，在缺乏日照及足夠飲食鈣的情況下，0-50歲國人至少每天攝取400國際單位(IU)的維生素D，50歲以上則提高至每天600 IU。到了65歲，其維生素D製造能力只剩下20-30歲者的1/5左右，對於維生素D的攝取不可不慎。從骨質疏鬆的觀點來看，國際骨質疏鬆症基金會建議，50歲以上成人每日至少需攝取鈣質1200毫克和維生素D 800至1000 IU。 次發性骨質疏鬆的整合性治療：4「I」原則 次發性骨鬆的治療方針依循4大主軸： 1.調查(Investigate)和治療原因：次發性骨鬆的原因不勝枚舉，下列為範例。 (1)內分泌類 : 如糖尿病、副甲狀腺機能亢進、性腺機能低下……等。 (2)藥物：如類固醇、某些抗癲癇藥……等。 (3)營養、腸胃道類：如維生素D缺乏、慢性肝病……等。 (4)其他：如長期不動(immobilization)、慢性腎病……等。 除了上述原因，還有其他各種狀況會導致次發性骨鬆，因此診斷骨鬆的患者建議要做一般篩檢；停經前女性和小於50歲男性、沒有典型危險因子的較老患者，還有Z值≤−2的病患則需要更詳細的篩檢。若沒有及時檢出，發現時身體骨折可能已產生或是骨質明顯下降，因此篩檢的重要性不亞於治療。根據牛津大學《內分泌回顧》2022年的回顧文獻指出，在診斷出骨鬆的人當中，超過五成停經前女性、三成停經後女性，以及高達五至八成男性可能有次發性原因，這結論更顯示出篩檢的重要性。 次發性和原發性骨鬆治療上最大的差別在於必須找出次發性原因並除惡務盡(或穩定控制)，不然骨質不易回復。例如要找出次發性副甲狀腺亢進原因，需檢驗副甲狀腺素、維生素D中間產物以及血鈣、磷、鎂，若判讀後確認維生素D缺乏為主因，補充維生素D就是關鍵——而這正是上述案例發生次發性骨鬆的主因；未滿40歲女性提前出現停經症候群及骨鬆，若診斷為早發性卵巢衰竭(性腺機能低下)，雌激素治療的立即介入就是處置重要的一環。換句話說，次發性骨鬆更注重對症下藥。 2.開始(Initiate)骨鬆藥物治療：除了找出上述原因，還需共同使用骨鬆藥物。依機轉可分成抗骨質流失類、促骨質生成類，以及混合型三類藥物。不論任何藥物，治療至少一年，持續三年治療更理想，才能看見降低骨折的成效。 3.改善(Improve)生活型態：補充足夠的鈣質與維生素D、適當運動、戒煙戒酒，和預防跌倒，減少危險因子才能降低骨折的機率。 運動更是其中不可或缺的角色。中華民國骨質疏鬆症學會建議，已發生脊椎壓迫性骨折且進入慢性期的患者應以多元性運動做訓練，亦即阻力訓練及平衡訓練並進。研究指出，12週的阻力和平衡訓練不僅可改善肌力、促進平衡能力，更能降低跌倒風險。以下是運動示範： 動作1 橋式(臀肌、核心肌群) 1.首先平躺在瑜珈墊上，雙膝彎曲角度略小於90度，雙腳與肩同寬，核心微微收緊 2.抬起臀部，讓骨盆慢慢向上方挺起，抬至膝-大腿-腹部呈一直線，注意不要過度上抬讓膝-大腿-腹部變成圓弧形 3.抬至一直線時，感受臀肌及核心出力收緊，在此姿勢停留兩秒後臀部再回至起始位 4.重複此動作，一週三天，一天三組，一組12下 動作2 平衡墊訓練(身體平衡) 1.首先握住椅子，再站至平衡墊上，一腳大腳趾側邊靠攏至另一站立腳足弓旁 2.之後將手從椅子上放開，並在此姿勢上維持平衡 3.重複此動作，一週四天，一天做五組，兩腳分別在前做一次為1組，一次1分鐘 4.若要加強強度，可將一腳腳趾移至另一隻腳的腳跟後增加難度 5.做此訓練時，一定要有治療師或教練在旁以避免跌倒 示範：吳玫瑱教練 4.解讀(Interpret)治療反應：接受充分的非藥物治療和藥物治療一段時間後，就要評估治療是否有效，再依據治療反應做出適當的調整。 骨質疏鬆症之所以稱為「無聲的殺手」就是因為骨折發生了才知道自己的骨質出問題，若存在次發性原因更是雪上加霜。正因如此，對該疾病有一定的了解，在症狀影響生活前介入，才能有效阻斷骨質疏鬆症造成的衝擊，活出「昂首挺立」的快活人生。 本文為台灣復健醫學會官網原創文章 (本文作者： 胡翔越醫師 永和恆新復健科診所院長 衛生福利部雙和醫院兼任主治醫師 美國運動醫學會私人教練證照(ACSM-CPT) )
講手機十分鐘後小指無名指麻又痛？當心「手機肘」上身
小美是一位房屋仲介，這天她來到我的診間：「李醫師，我右手小指跟無名指三不五時都會麻，很不舒服，特別是晚上還會麻醒！請你幫我看看吧！」 「有沒有注意到做什麼動作會麻起來呢？例如轉脖子？或是做家事的時候呢？」 小美：「我想想…有哦！最近接某一位客戶的電話，比較龜毛的那種，都講很久的手機，講完後都會麻起來耶！」 我幫小美詳細做了神經及理學檢查，頸椎神經並沒有明顯的壓迫症狀，倒是發現手肘內側凹陷處敲擊會引發手麻，我也操作軟組織超音波，讓她看到了自己手肘處腫脹的尺神經。 「妳的問題是手肘處尺神經受到壓迫，也叫做肘隧道症候群，另外有個一般民眾熟悉的名稱叫做『手機肘』， 還好妳並沒有手無力和肌肉萎縮的情況，應該積極復健就可以改善。我們來討論一下治療的方案吧！」 除了講手機，「手機肘」也常見於職場中 長時間彎曲手肘講手機的朋友，偶爾會有小指、無名指麻痛的情形，往往是因為尺神經受到壓迫所導致，因為手肘長時間彎曲，會把手臂的尺神經過度拉伸，時間一長，容易造成尺神經壓迫與循環變差，進而導致小指、無名指、手掌前臂麻痛，也叫做肘隧道症候群，這種病好發於長時間手持講手機者，所以又叫做手機肘。尺神經壓迫久了還會導致手指肌肉萎縮、無力呢！ 雖然藍芽耳機風行，直接用手持講手機的人變少了，但工作中需要搬抬重物(物流業、零售業)、常使用手腕(如水電、裝潢業)，甚至趴著睡午覺壓久了，也都可能增加尺神經壓迫的風險，甚至晚上睡覺時壓迫久了還會麻醒呢！ 什麼是手機肘？導致原因為何？ 手機肘(尺神經症候群)是指尺神經在通過手肘處被壓迫，這會引起疼痛，刺痛，麻木或痠痛。臨床上常可見無名指一半與小指、前臂的範圍感覺麻木及刺痛，手指的笨拙感(如圖一粉紅色區域)，以及人們常常發現半夜睡覺時、手肘過度彎曲、重複彎曲或工作後有更糟的刺痛感。然而，如果上述症狀合併手指無力變形(爪狀手)、小鱼際肌肉萎縮(如圖二)，將是更大的警訊！ 圖一、肘隧道症候群會有小指、內側無名指與內側手掌麻痛 圖二、肘隧道症候群會有小魚際肌萎縮與爪狀手症候 雖然尺神經症候群的原因很多，但通常是由於生活、運動或是工作上過度使用、彎曲或壓迫手肘，使尺神經受到過大的壓力與拉伸，進而導致神經腫脹和發炎，甚至阻礙血液流動。一般來說，尺神經壓迫的位置最多是在手肘內側的肘隧道，此外在三頭肌、肱骨内上髁或尺側屈腕肌也有可能是壓迫點。 小指跟無名指麻一定是手機肘嗎？有其他可能性嗎？ 另一個常造成小指跟無名指麻的原因是「頸椎神經壓迫」，如果常有肩頸、脖子痠痛，甚至轉動脖子、長時間低頭滑手機時會有觸電感麻痛到手部就會懷疑是頸椎的問題，有時候頸椎問題跟手機肘還會一起出現，造成雙重壓迫，讓手麻更加嚴重！一般如果要進一步鑑別診斷可以安排頸部X光與神經傳導及肌電圖檢查。 預防手機肘的方法 減少長時間的手肘彎曲，講手機每五分鐘可以換手一次，常講手機的朋友可以改用藍芽耳機。減少手肘的壓迫，趴睡時使用午睡枕，文書工作減少把手肘靠在桌上。多休息或使用護肘，將手肘活動度稍加管控，減少因反覆彎曲造成的尺神經壓迫。平時可以做五步驟尺神經滑動運動(圖三)，改善尺神經的壓迫：首先將手向側面平伸（1），接著屈曲手肘（2）後，把手腕旋前，手指尖比向耳朵位置（3），接下來手腕背曲下，將手腕旋後，再將手腕背屈（4），手肘伸直（5），如圖所示每個動作停5秒，重複5次。 圖三、尺神經滑動運動 肘隧道症候群麻痛難耐 得靠多元治療＋復健 初期保守治療包含上述肘部活動習慣的改善、伸展、適當休息，會痛醒的病人在睡覺時使用手肘副木固定(圖四)，以減少疼痛發生，另外在藥物使用上，可使用口服非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs）與維生素B群，若無效則可再考慮使用超音波導引局部類固醇注射止痛，新式治療如高濃度葡萄糖水、血小板濃縮液注射做神經解套術，或體外震波也都有不錯的療效。 圖四、肘隧道症候群副木 如果以上保守治療皆無效，尤其肌肉持續無力萎縮，經肌電圖檢查確認有明顯的進行性神經損傷，則可進一步考慮開刀接受肘隧道放鬆術（cubital tunnel release），術後搭配復健才能有良好的恢復。 (圖片提供：李炎諭醫師) 本文為台灣復健醫學會官網原創文章 (本文作者： 李炎諭醫師: 人一博愛復健科診所院長 )
「我們只是希望媽媽能夠站、能夠走…」 復健的路上，你絕對不能缺少的醫療專業「守門員」
上午門診倒數最後第二個個案了， 診間的時鐘也指向下午 1點半! 一對夫妻推著84歲媽媽進到診間， 老人家只能斜坐在輪椅上。 「 過年前，媽媽大腿關節扭到之後就說會痛，不能站不能走。 拍了X光，醫師就說沒事呀! 但她還是不願意起來走。」 我估算了一下發生的時間，應該有兩個多星期了! 兒子還沒等我開口詢問病況，就嘰哩呱啦說了一串， 感覺有些數落母親的味道。 「 在這之前，媽媽的情況如何?」 我試著語氣平穩的說，希望讓他們心能夠先定下來。 「 之前都很好啊，都可以自己走，完全正常! 醫生說應該是扭傷， 但她就說痛不肯走。我們知道她也不能夠一直不動，復健當然一定會痛啊! 痛的時候還是要忍耐吧，不然一定越來越糟。」 太太接著說，似乎想讓我了解他們照顧媽媽的用心。 「 這陣子照顧媽媽，看媽媽都沒有進步，他也急了! 有時語氣比較不好。其實我先生他是很孝順的…」 太太緩緩的說著，接著夫妻都靜默了，似乎全然無助，不知如何是好。 在這期間我已經打開連結健保署的雲端，看病人在醫院急診時照X光, 確實顯示並沒有骨折。 病人可以初步的應對， 我問她哪裡痛? 她摸了一下左側的髖關節。 我簡單測試髖關節的內轉與外轉，單單這樣的動作，她的臉就揪起來說痛。 我慎重的跟兒子媳婦說:「 媽媽的痛是真的!」 這樣的痛，要她站走，當然不可能! 我不由得心中狐疑，真的不能排除大腿骨有骨折，但X光檢查卻說沒事?! 老人家雖然意識尚可，卻沒有辦法精確的遵從指令。 我再次跟家屬確認，受傷前日常生活自理行動都沒問題，而今整體變得虛弱，肢體也顯得無力, 即使讓她躺著做復健治療運動，左側髖關節的疼痛， 恐怕都讓她無法執行，更不要說要站立、行走，回復她之前的能力。 我也評估確認她沒有中風等神經性問題，再次審視她的檢驗報告，原來10天前家人曾經帶老人家到神經內科就診，醫師也覺得她整體精神情況不佳，做了抽血檢查，安排兩週後再回診。 雲端上的抽血報告看到病人低血鈉（僅120mEq/L）、白血球上萬，發炎指數升高。 老人家即使有發炎狀況，常常不見得會明顯發燒，因而容易被家人忽略。 低血鈉更是老人家的致命傷，常常容易引起危急的狀況。這些都是需要立即處理的內科問題! 我告知家屬: 不要再等醫院回診的時間了，今天直接帶媽媽到急診! 我也立即寫好轉介單 ，將她的情況詳加說明，方便急診醫師接手。 門診結束了，心中還是一直惦記著這個老人家，還有兒子媳婦焦急與期盼的神情。 當天稍晚，我再次跟兒子聯絡，了解老人家的狀況。 一到急診再次拍了一張髖關節的X光（不同的角度吧！）確定真的有髖關節的骨折!
如何面對「後小兒麻痺症候群」?保護與訓練要取得平衡
黃先生來看診， 主訴是最近經常跌倒 ；小時候得過小兒麻痺，雙側下肢萎縮；曾用過長腿支架，因為笨重就拋棄不用；多年以來，偶爾使用拐杖日子，也就這樣照過；評估之後很明顯是「後小兒麻痺症候群」， 建議他使用長腿支架以及輪椅代步。 他苦笑著說，其實這些建議他早就聽過 ，是想來問一下有沒有方法可以延長不要使用輪椅的時間 ；「你知道坐在輪椅上的高度，跟人講話交談，總是矮人一截的那種心裡感覺嗎？」 後來建議之下，利用全身水療訓練，增強他的體適能，他則接受使用低重量的長腿支架， 把輪椅的考量放到以後再討論。 小兒麻痺是一種病毒感染, 學名是「急性脊髓灰白質症」(poliomyelitis) 會產生肌肉無力或麻痺現象 , 原本在西元2000年之後，WHO 便陸陸續續宣布世界各區或各國脊髓灰白質炎根除 ；然而在2022年又發現有零星個案的出現， 看起來尚未落幕。 部份患者感染後會出現永久性的運動功能受損,，影響其行動能力以及日常生活之功能 , 統稱為小兒麻痺後遺症。上述患者在成年後大約經過20到30年以後，會出現一些新的症狀 ；常見的有容易疲勞以及漸進性肌肉衰弱 ；醫學界也注意到這個現象，並將之定義為「後小兒麻痺症候群」（Post-polio syndrome）; 除了經常疲勞以及運動障礙是顯著特徵，其他像是睡眠中斷、耐力下降、神經心理缺陷、感覺症狀和慢性疼痛，都是造成生活品質下降的重要因素。 保護與訓練的平衡 #保護 - 輔助器具以及支架 肌力喪失情形總會面臨醫療科技無法逆轉的時候， 這時候應該要接受代償功能的使用； 包含輔助器具以及支架，來維持和增進生活的品質 。 在這方面的重點，想法上是希望維持並延長患者可以直立跟行走的能力； 所以考量點像是用小範圍的支架取代外顯的支架； 使用輕量或者是小型一點的輔具，來取代大型的輔具。舉例而言，筆者曾經使用矯正鞋、短腿支架或者膝護具等，取代長腿支架給患者使用， 並且滿足了病患的需求。這樣的好處是穿戴方便、並且在衣物覆蓋之下，外觀不太容易看出來 ；不過這樣的方法，並不是每一位病患都適用；還是必須經過個別評估才可以。支架的使用舉例如下: 圖1 是標準的小兒麻痺患者常用的長腿支架，設計上跨越雙關節(膝、踝)三段肢體(大腿、 小腿跟足部)；優點是提供足夠的支撐力 ，缺點稍笨重、並且穿脫不方便。 圖2 進階長腿支架 提供客製化、量身訂做， 使用輕量材質，可以改善上述之缺點。 圖3 膝關節支撐架-膝後彎支架 舉例而言 ，因大腿無力造成的膝後彎 ，是常見小兒麻痺下肢變形之一 ；如果該患肢仍保有部分肌力氣，那麼使用此類型之膝關節支撐架，或可取代長腿支架 。 圖4 足踝副木