兒童肥胖對於您的孩子有什麼影響？－兼談孩童心肺運動測試
這兩年許多國家因應新冠疫情警戒在宅線上授課，兒童在家上課，造成每天活動量下降，且缺少和同儕的互動。美國劍橋健康聯盟的研究也確實指出，新冠疫情期間學童因為線上上課而出現有營養不均衡、肥胖率上升之現象。 其實，早在新冠疫情之前，兒童肥胖便已經是個全球高度重視的公共衛生議題，筆者於門診時也常碰到以下來自於家長的困擾 「醫師，我的婆婆都要我把孩子養的白白胖胖的，但他現在上小學體育課時偶爾會容易累，而且不愛運動，我該怎麼辦？」 「醫師，我的孩子從小就愛吃甜食飲料又不愛運動，有沒有什麼工具可以幫助我了解小孩目前的體能狀況呢？最近學校運動會要練大隊接力，我怕他會受不了。」 什麼是兒童肥胖呢？ 根據國健署「兒童肥胖防治實證指引」，我國目前是以該年齡層身體質量指數（BMI）的百分位作為過重或肥胖的切點。當身體質量指數超過該年齡層的 85 百分位時為過重，超過 95 百分位時就達到肥胖等級了！ （詳細數據請參考國健署網站https://reurl.cc/2Dg7gv、或手機掃描以下QR code）。 根據這個定義，我國學齡孩童當中肥胖比例女生達15.2％，男生更是高達25.2％，而且如果到了青少年還是肥胖，超過三分之二機率的胖學童會成為胖成人。 兒童肥胖會對心肺體適能造成甚麼影響呢？ 過重及肥胖對於孩童及青少年對心肺體適能確實有顯著的不良影響。 家長想要進一步了解孩子的狀況 ，心肺體適能的客觀評估可以簡單分為「間接」及「直接」兩種方式。 間接的方法包括： （1）使用孩童活動問卷，這是一個主觀的量表，由家長根據問題判斷自己孩子的運動活動狀況後填寫。 （2）使用健康體適能，包括800/1600公尺跑走、立定跳遠、屈膝仰臥起坐、坐姿體前彎、20公尺折返跑等方式，透過公式換算得到最大攝氧量，因為此方法較不需要精密之儀器以及專業之醫療人員監督，是目前研究兒童肥胖與心肺適能多數採用之方式。 直接的方法則為心肺運動功能測試（Cardio-Pulmonary Exercise Testing, CPET）：在專業醫師監控下，使用兒童用腳踏車或跑步機進行最大運動強度測試（參見圖一），可直接得到兒童在運動過程中所吸入的氧氣量最大值，我們把這個數值稱作「尖峰耗氧量」， 是目前評估心肺適能最為準確的方式。 然而尖峰耗氧量並不是愈高愈好，一個70公斤的肥胖孩童尖峰耗氧量雖然較45公斤的正常孩童為高，但心肺能力卻可能較差。 另外一個參考數值: 每公斤體重從事1分鐘活動，消耗3.5毫升的氧氣，稱作1個基礎代謝當量（MET），我們可以把耗氧量除以體重及3.5，轉換為MET值。 也就是說，我們排除掉體重的因素之後，當測得尖峰MET值愈高便代表孩童的心肺功能愈好。另外，透過CPET也可幫助我們了解孩童的身體活動量，提供平時運動的目標強度及危險限制， 而透過運動訓練之後的追蹤，也可以了解孩子進步的狀況。 我們與高雄榮總的心肺復健團隊，分析近五年共897位學齡前幼童以及學童的CPET結果，將這些資料根據年齡分成4到6歲、7到9歲、10到13歲以及14到18歲四組。 我們發現不管是哪一個年齡層的分組，只要符合過重或肥胖者，其尖峰耗氧量和尖峰代謝當量（ MET）皆較正常孩童有顯著落差，代表過重及肥胖對於孩童及青少年之心肺體適能確實有顯著之不良影響。 這篇研究也於2020年刊登在兒童健康相關的SCI期刊中（Frontiers in Pediatrics），代表國際間對於兒童肥胖議題的關注。 我的孩子符合兒童肥胖定義，我該怎麼辦？ 改善兒童肥胖需要從飲食運動、生活型態以及行為改變三管其下，目前不建議以藥物治療或手術作為第一線治療。 世界衛生組織建議5到17歲的孩童或青少年每天要累積進行至少60分鐘中等強度或劇烈的有氧運動，通常來說我們定義3到6個MET的活動為中等強度，而超過6個MET則為劇烈活動，您可以參考（表一）得到孩童常見活動及運動的MET值及強度分類資訊。 若您的寶貝需要專業協助，目前我國許多區域等級以上醫院的復健科皆設有心肺復健部門，有專業之復健科醫師、物理治療師以及運動防護員，建立心肺運動測試之標準化流程， 並在專業協助下完成。 孩童進行測試過後，可以根據測試結果給予兒童較安全持續的運動建議（圖二），提升運動能力，並可增加家長及病童的信心及運動動機。讓我們一起努力為我們的下一代打造一個安全、可信賴的健康計畫！ 表一：孩童及青少年常見活動及運動相對應代謝當量及運動強度 （本表格改編自衛生福利部國民健康署、香港中文大學體育運動科學系網路資料） 代謝當量MET可視為體能活動的強度指標。一般而言，低於 3 METs 的活動屬低強度；3至6 METs的活動屬中等強度；高於 6 METs的活動則屬劇烈強度。 圖一、幼童接受心肺功能測試 圖二:兒童專用訓練設備 本文為台灣復健醫學會官網原創文章 （本文作者：衛生福利部旗山醫院復健科 主治醫師、國立成功大學健康照護研究所博士班、台灣心肺復健醫學會 學術委員會執行秘書－段生輝醫師）
成長必經之痛？「生長痛」前因後果全解析
「醫師，我家小凱三不五時就喊腳痛！到底有沒有問題啊？」媽媽問。 眼前這位9歲小男孩，剛剛在診間外跑來跑去，完全看不出有任何不舒服。 「是不是傍晚之後他才喊小腿痛？隔天依然活蹦亂跳，好像沒事一樣？」醫師一邊幫孩子觸診一邊問到。 「對對對！我們之前做了好多檢查，都找不出原因。」媽媽點頭如搗蒜。 「很可能是生長痛喔！」醫師不疾不徐的說，跟小凱媽媽解釋生長痛的前因後果。 究竟什麼是生長痛？生長痛跟孩子成長發育有沒有關係呢？ 什麼是生長痛？ 「生長痛」是學齡孩童間歇性肌肉骨骼疼痛最常見的原因。據統計，每10個在學的孩子，就有1～2人曾受生長痛之苦。 生長痛典型的症狀，就是像故事中的小凱：早上活蹦亂跳，到了傍晚或睡前，便開始痛起來。疼痛的位置大多在大腿、小腿或是膝窩附近，常常兩腳同時發生。每次痛起來，短則數分鐘，長則數小時。有時症狀太劇烈了，影響到睡眠，讓孩子痛到醒來，然而到了隔天，孩子走路跑跳一如往常，好像完全沒事一樣。上面的狀況常反反覆覆，一個禮拜發生一兩次。 生長痛跟生長有關嗎？ 「生長痛」這個名稱乍聽之下，會讓人誤以為是孩子快速成長抽高所導致；不過，生長痛最常發生在3～12歲的孩子，而人類成長最快的時期，其實是在嬰兒與青少年時期，而且生長痛的好發部位跟孩子生長拉高的重點區域並不完全吻合。所以，生長痛跟快速成長沒有很直接的關係。 至於生長痛的原因，雖然目前還是個謎，但是醫學界認為生長痛可能與以下兩者有關： ● 孩子活動力旺盛，造成肌肉過度使用而疲乏 ● 孩子可能對疼痛較敏感。研究發現，有生長痛的孩子比其他孩子更容易發生偏頭痛及肚子痛等狀況，對於壓力的忍受度也較低，甚至更容易有憂鬱的症狀 此外，還有部分研究顯示，扁平足、維生素D缺乏或局部組織血流稍微不足的孩子，也比較可能有生長痛。總歸來說，目前沒有任何理論，可以完整解釋生長痛的所有症狀。 什麼時候應該就醫？ 生長痛有兩個最重要的特性，就是：「一段時間後，症狀就會消失」以及「不會影響孩子正常的活動」。 如果孩子疼痛的程度一次比一次劇烈，或是有不明原因的發燒、體重減輕、關節或疼痛部位腫脹，甚至影響到走路，使得孩子活動受限，建議盡快就醫。 若孩子沒有上述的症狀，爸爸媽媽還是不放心，想給醫生檢查，建議在就醫之前，可以先幫孩子作「疼痛日記」：紀錄每一次疼痛的日期、開始時間、持續時間、疼痛的位置，當天有沒有作什麼體育活動等。如此一來，醫生看了疼痛日記，就能更迅速的給予建議！ 若懷疑有肌肉肌腱或關節等結構性的傷害，醫師會先以肌肉骨骼超音波評估，以防生長痛的背後其實藏著運動傷害需要盡快處理的狀況。 如何治療生長痛？ 若經醫師評估為生長痛，家長能適當認識生長痛並且不過於擔心相當重要，同時要給予孩子鼓勵及心理支持。孩子的日常生活及運動與醫師討論後適度調整即可，不需要完全終止。 通常局部熱敷、按摩，就能讓孩子舒服不少。若生長痛過度影響睡眠，可以考慮給予有止痛效果的乙醯氨酚類藥物（Acetaminophen）。此外，研究發現，適度肌肉伸展，可以幫助孩子遠離生長痛，建議伸展動作如下： 結語 生長痛在學齡孩童相當常見，然而孩子有生長痛並不代表即將進入快速生長期。若經醫師評估肌肉肌腱韌帶關節等結構沒有明顯傷害，生長痛可以透過局部熱敷、按摩及伸展運動得到很大的緩解。要特別提醒的是，很多生長痛有心理的成分，因此家長的同理支持與鼓勵，對孩子非常重要。 參考資料： Margaret Evans, A., & Doreen Scutter, S. (2004). Prevalence of “growing pains” in young children. The Journal of Pediatrics, 145(2), 255–258. Pavone,
鼻咽癌病患就怕吞嚥障礙 專家4大要點：順順吞不卡喉
一位韓國的著名女星罹患鼻咽癌，之前她一直以為自己是慢性鼻炎問題，確診時已經癌症末期，令人唏噓。 治療鼻咽癌的方法以放射治療或同步放射及化學治療為主，部分病人因局部腫瘤侵犯神經，或因接受上述治療後，頸、口、咽、喉部軟組織纖維化及萎縮，可能引起嚴重程度不等的頸部僵硬、牙關緊閉、吞嚥障礙。其中吞嚥困難不但造成癌症病人及家屬照顧上的困擾，嚴重的話還可能因食物殘渣掉進呼吸道，造成吸入性肺炎。 吞不下的困擾 4大解方來幫忙 由於放射治療或同部放射及化學治療的慢性後遺症，可能會造成口腔、舌頭、咽喉部纖維化，導致吞嚥動作不良、協調性變差、口水減少，影響咀嚼及吞嚥功能。病人常需要用水幫助食物下嚥，有時會感覺食物吞不下去卡在喉裡，或會嗆到。有些病人食物會由鼻孔溢出，可以使用口顎部的牙科裝具來預防，請向牙科醫師求助。 吞嚥困難的復健治療，主要的目的是使食物能由口腔傳送進入食道（即自然由口進食），並避免食物進入呼吸道。治療方法大致分為4個方向，簡介如下： 一、增進口腔動作的控制及喉部關閉之活動，包括： 1. 加強口腔動作的運動，如口腔關節活動、唇部運動、口型維持運動、舌部運動、放鬆、及阻力性的運動（剛開始時，請先對著鏡子練習）。此外，亦可利用各種質地、形狀的食品或替代品訓練口腔肌力及協調動作。 a. 唇臉運動：嘟嘴做出「屋」的口形、張大口做出「阿」的口形、抿嘴唇、微笑，咧嘴笑、鼓雙頰（像要吹氣球）等動作。練習發音，如ㄅ、ㄆ等音（可對著鏡子練習）。 （圖片來源：台灣復健醫學會〈頭頸癌的吞嚥復健簡介〉） b. 顳顎關節運動：下巴向左右兩側移動、下顎向前移動（戽斗動作）、嘴巴用力張開。 （圖片來源：台灣復健醫學會〈頭頸癌的吞嚥復健簡介〉） c. 舌部運動：舌頭前伸、縮回、抬高頂上顎、向上捲、推兩側臉頰、做清潔牙齒動作。練習發音，如ㄉ、ㄊ、ㄐ、ㄑ、ㄒ等音。 （圖片來源：台灣復健醫學會〈頭頸癌的吞嚥復健簡介〉） 2. 加強喉部關閉之運動，如吞嚥時用大力吞，使喉部上抬，以增加關閉喉部的肌力；或用力發「一」及用發假音的方式，可加強聲門關閉的肌力。 二、改變吞嚥時的姿勢 改變吞嚥時姿勢的目的，是用較安全有效的管道使食物進入食道，並利用重力（地心引力）來協助維持食物的位置，幫助食團的傳送。由於有不同障礙的病人需使用的方式不盡相同，請先詢問您的醫師或治療師，經過吞嚥功能的評估後，再針對個人的問題設計最適合的吞嚥方法。 以下簡介幾種常用的方法，這些方法可單獨或合併使用。最好先接受吞嚥治療，確認此方法安全有效後，再回家練習。 1. 進食時一般建議採取正坐90度，身體微微前傾的姿勢。 2. 吞嚥時低頭：可預防食物過早掉入咽喉，減少吸入至呼吸道的危險。 3. 下巴抬高：協助食物向後送至咽喉。 4. 頭部轉向患側：目的是將患側關閉，使食團經由正常健康側進入食道。 5. 頭部側傾向正常側：目的是幫助食團由正常健康側進入食道。 6. 進食後半小時內宜維持上半身直立姿勢，避免食物逆流或嗆咳。 三、用特殊的方法來改變自然的吞嚥模式，增加吞嚥安全 常用的手法如下： 1. 一口食物多吞幾次：增加吞嚥的次數，以將堆積在咽喉部的食物吞乾淨。 2. 閉氣–吞嚥–咳嗽：吞食物前先吸一口氣，然後閉氣，再將食物吞下，其目的是協助將呼吸道關閉；吞嚥後再咳嗽，目的是將喉部入口處的食物清除乾淨。 3. 閉氣–低頭–吞嚥–咳嗽：如此可更降低食物掉入呼吸道的機率。 4. 閉氣–抬頭–吞嚥–咳嗽：如此可利用重力協助食物向後送至咽喉部。 5. 練習吞嚥時，將手指放在咽喉部，維持喉部上抬達4秒後再放鬆。目的是加強喉部上抬以關閉呼吸道，本方法剛開始練習時口中不宜有食物或其他東西。 四、代償方式 所謂代償方式即改變食物特性， 以減少病人吞嚥困難的症狀。常用的方法有： 1. 改變食物的質地：一般而言，濃稠狀的食物較安全好吞，液狀食物好吞但容易嗆到，固體食物較不會嗆到但較吞不下去。建議食用潤滑感較好的食物，找出容易吞下去，又不易嗆到的食物質地。可以用太白粉勾芡、或加上山藥、洋菜粉；或將食物打碎、吃稀飯、蒸蛋、布丁等。 2. 改變食物的味道：增加味覺刺激可增進食慾，但需在合適的範圍，避免太過刺激性的食物。 3. 調整一口的量：通常小口小口慢慢吃是較好的方式。 4. 延長進食的時間，或改以少量多次方式進食。 5. 若口腔及舌頭動作不良，或牙齒咀嚼功能障礙，可使用湯匙、小注射筒、或粗吸管以幫助食物向後送至咽喉部。 建議練習吞嚥的運動次數是每天做3遍，每遍將需要練習的動作各做6～10次，最重要的是每日持續不斷的練習。較佳的練習時間是正常進食的時候及進食前，進食前的運動有助於進食，而正常的進食時間則是最自然的練習時機。 雖然吞嚥治療的方法不少，但很遺憾的，有極少數情況嚴重的病人，即使經過吞嚥治療，但經口進食時食物仍然容易掉至呼吸道，而有吸入性肺炎的危險，長期仍需依賴胃管或鼻胃管以攝取足夠的營養。 鼻咽癌的預後較其他許多癌症為佳，五年存活率高達6～8成。 但病人接受治療後所留下的後遺症，需要用心的專業陪伴。 成功的吞嚥復健，得以提升病人的生活品質， 是非常重要的關鍵治療。 原文刊登於康健網站 （本文作者：輔大附屬醫院復健科主治醫師－彭薏雯）