腦性麻痺的良方: 肉毒桿菌毒素注射

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腦性麻痺只有合併運動功能障礙嗎？

腦性麻痺是指孩子的腦部在尚未成熟的時期受到損傷，是一種非進行性的傷害，常見的原因包含孕期受感染、生產過程中缺氧、早產兒及腦部外傷等等，大部分發生於孕期、產程及出生後早期。大多數的腦性麻痺孩子會產生以運動功能障礙為主的多重障礙，依大腦受傷的區域進而影響認知、學習、語言、視覺、聽覺、吞嚥及睡眠等功能。

腦性麻痺合併動作問題有哪些？

腦性麻痺依照運動功能損傷的狀態可分為幾種不同類型，其中最常見的為痙攣型，由於上運動神經元的調節產生問題，而造成動作控制異常，肌肉會呈現高張力，導致肌肉變得僵硬或痙攣。肌肉的痙攣程度會隨著孩子的情緒、姿勢及疼痛程度等因素而有所不同。此外，孩子的步態、姿勢、平衡能力及動作效能等，也都會受到一定程度的影響。

通常受影響的肢體動作相較於正常的肢體動作會變得遲緩及笨拙，隨著肌肉張力持續高張，關節的活動度會因肌肉緊繃而受到限制，甚至進一步影響關節的發育，產生關節變形等。輕中度痙攣型的孩子在走路姿態及手部操作上可能會出現一些異常。走路姿態常見的有剪刀腳（如圖1）、踮腳尖（如圖2）、蹲伏步態（如圖3）等異常，這些會使得行走更加費力或是需要藉由輔具（如圖4）幫忙，而嚴重的孩子甚至可能長期臥床。而手部操作在像是拿取東西（如圖5）、使用筷子（如圖6）及翻牌（如圖7）等方面，皆會有所異常或限制。

痙攣常見的治療方式

過高的肌肉張力不僅會影響到腦性麻痺孩子的日常生活，在照顧上的負擔亦會增加，因此臨床上常會藉由不同的治療方式降低肌肉張力以減緩不適。痙攣的治療有很多種，包含物理治療（如正確擺位、關節活動）、藥物治療（如肌肉鬆弛劑）、神經阻斷注射治療（如酚劑或肉毒桿菌毒素）以及手術治療等等。

什麼是肉毒桿菌毒素治療？

肉毒桿菌毒素是一種神經毒素，藉由阻斷神經與肌肉之間的訊息傳遞，降低過度痙攣的情形，使肌肉有放鬆的效果，進而改善肢體僵硬及不良姿勢、肌肉攣縮，可提升日常生活中的行走、參與及生活品質。是一種可逆的治療方式，通常為局部注射，不會影響到非注射的部位。但若關節已經有攣縮的情形，便不建議使用肉毒桿菌毒素的治療方式。一味地降低肌肉張力並不是百利而無一害，適當的肌肉張力可以幫助移位，也能夠減緩肌肉萎縮。因此，在治療痙攣時會根據孩子的臨床狀況進行個別化的調整。在治療之前，醫師會先進行肌力、痙攣程度、運動控制能力、關節活動度、關節攣縮與否及步態等各方面的評估，且施打的劑量也會根據孩子的評估結果、體重及肌肉的大小做調整。

哪些腦性麻痺孩子可以使用肉毒桿菌毒素治療？

肉毒桿菌毒素通常用於痙攣型腦性麻痺的治療上，肉毒桿菌毒素治療的適應症包含:因肌肉張力過強而引起的動作障礙、不正常步態、上肢功能障礙、關節變形及照護上之困難等情形。

肉毒桿菌毒素治療可以治療哪些部位？

常見的治療部位在上肢的部位包含:二頭肌、旋前肌、手腕屈肌、手指屈肌和拇指收肌等；下肢的部位包含:髖屈肌、髖內收肌、膕旁腱、腓腸肌、比目魚肌和後脛骨肌等。若是深層的肌肉需要治療，可以搭配肌電圖（如圖8）、超音波（如圖9）或電刺激定位（如圖10），會有較佳的療效。

進行肉毒桿菌毒素治療之前應該評估哪些因素？

在治療之前，應由醫療團隊進行完整的運動範圍、肌力、選擇性運動控制能力、粗大運動功能測試、手功能、肌張力、步行表現及步態等評估，以確定治療的適當性並確定具體的治療目標。肉毒桿菌可用來改善肌肉痙攣，但是對於關節攣縮沒有效果，所以如果腦性麻痺孩子的關節已經攣縮，就不建議使用肉毒素治療，可能需要改以輔具支架或是手術改善。

肉毒桿菌毒素治療的療效為何？

肉毒桿菌毒素治療的效果是短暫且可逆的。一般而言，在注射後的三到七天肌肉痙攣會開始改善，在四到六周時效果達到最高峰，通常可維持三到六個月，因此注射的時程建議應至少間隔三個月，且注射後須進一步搭配輔具及物理治療等介入，才能夠有效降低肌肉痙攣、增加關節活動度並改善步態。

在這邊舉一個實例個案A，因半側大腦梗塞，在接受治療前，個案A連拿取物品都十分困難，但家長在孩子一歲前就帶至醫院開始復健，並於兩歲開始就讓其接受肉毒桿菌注射治療，共接受了三次治療，而每次治療後也都持續非常積極的讓孩子進行復健，在其四歲時，就能夠較流暢的拿取物品，再到了國小階段肢體動作就與一般人無異，完全看不出是一位腦性麻痺的孩子。總言之，肉毒桿菌治療於兩歲後可以進行，家長如果即早讓孩子做治療，並搭配積極的復健，在經過幾次的治療後，情況比較輕微的腦性麻痺孩子，就能夠有機會恢復至幾近正常的功能。

　　

本文為台灣復健醫學會官網原創文章

（本文作者：陳嘉玲醫師）